我省医保支付方式改革国家试点城市全部实现实际付费

时间:2021-11-02来源:湖北省医疗保障局

近日,区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费国家试点工作在荆州市上线运营｡至此,我省武汉市DRG(按疾病诊断相关分组),宜昌市､荆州市DIP医保支付方式改革国家试点城市全部实现实际付费｡

过去,按项目付费是医保结算主流模式,通俗点解释,就是根据诊治过程中用到的所有药品,服务项目,耗材,如支架､针管､纱布等等,用了多少结算多少,医保根据费用按比例报销｡这种模式,容易滋生过度医疗,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱､医保基金多支出｡

而DRG实质上是一种病例组合分类方案,即根据年龄､疾病诊断､合并症､并发症､治疗方式､病症严重程度及转归和资源消耗等因素,将患者分入若干诊断组进行管理的体系｡DIP是将区域点数法总额预算和按病种分值付费两者相结合而成的一种新型医保支付方式,就是运用大数据技术对病种进行分类组合后赋予相应的分值,在总额保持不变的前提下,配以相应的点数后结算｡

开展DIP和DRG付费国家试点是进一步深化医保支付方式改革的一项重要工作,可实现医疗､医保､患者三方共赢｡一是促进规范医疗行为｡DIP和DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,将药品､耗材转变为成本,将促使医院､医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品､耗材和大型检查设备等不合理医疗行为｡医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变｡二是医疗服务公开透明｡通过DIP和DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例､难度是多少,一目了然｡同一个病组治疗水平的高低可量化比较｡医保付费､群众就医有了透明公开的平台｡三是提升百姓就医满意度｡通过实行DIP和DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使广大人民群众获得更加优质､高效的医疗服务,提升就医满意度｡

为保证试点城市数据的准确性,我省对历史数据及运行数据均进行了采集｡其中,武汉市共收集77家试点医疗机构病案首页数据750余万条,医保结算明细数据390余万条,并将病案首页数据与医保结算数据进行了比对､匹配､去重､清理,用于分组及权重测算;宜昌市共收集94家试点医疗机构实时数据273.59万条,历史病案首页数据165.28余万条,全部实现了医疗机构住院病例实时数据和历史数据采集全覆盖｡

武汉市在严格执行国分组方案的基础上,结合工作实际,对细分组方案进行了进一步优化,最终形成“660”版细分组方案,经国家指导组专家评估,武汉是与国家DRG分组匹配度最高､细分组的效能最高的城市,在30个国家试点城市中排名第一｡宜昌市严格按国家技术规范,形成本地化目录库,其中核心病种5157组､综合病种1194组,基层病种150组,核心病种组数及覆盖病例占比为79%｡荆州市完成了病种目录库本地化,其中核心病种4244组､综合病种647组,基层病种20组,核心病种组数及覆盖病例占比为94.59%｡

我省国家试点城市实现了二级上以上定点医疗机构全覆盖,职工医保､居民医保险种全覆盖,各病组全覆盖的“三个全覆盖”｡武汉市实施DRG付费的定点医疗机构有95家,涉及住院就医65.1万人次,医疗总费用105.99亿元｡其中,医保支付费用63.02亿元,涉及住院人次占全市总住院人次的86%,住院费用占全市总住院费用的93%｡宜昌市实施DIP付费的医疗机构有207家,目前实现实际付费的医疗机构达143家,在省管县的财政体制下,实行了全市DIP统一预算｡在核心病种中选择了150种适合二级及以下医疗机构诊治且具备诊治能力､医疗总费用涵盖一定比例的病种作为基层病种,实现在不同级别的医疗机构间“同病同价”,引导患者在基层就医,促进了分级诊疗制度的落实｡

我省全力推进国家试点工作的同时,在十堰市､黄冈市开展DIP省级试点工作,预计年底前可实现实际付费｡