关于统一慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢性病有关政策的通知

各县市区医保局､经开区人社局､三山经开区医疗卫生局,市医保中心,各定点医疗机构:

为充分发挥医保与医疗机构协商谈判机制重要作用,激发医疗机构收治积极性,提升参保患者待遇保障水平,根据《关于深化医疗保障制度改革的意见》文件要求,进一步优化特殊慢性病打包付费政策,现就统一慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢性病医保管理有关政策通知如下:

一､适用范围

本通知适用于已享受“慢性肾衰竭(尿毒症期)”门诊慢性病待遇,且每周透析次数不少于1次的我市基本医保参保人员｡

二､医保管理

(一)定点医疗机构选择

慢性肾衰竭(尿毒症期)慢性病患者统筹区内实行定点就医服务｡参保患者可在尿毒症门诊定点医疗机构中,根据定点医疗机构提供的服务和收费等标准,自主选择一家定点医疗机构｡在非选定医疗机构发生的门诊费用原则上不予报销｡选定的医疗机构原则上年度内不予变更,确因病情需要及居住地迁移等情形,要求变更选定医疗机构的,可到各级医保经办机构或选定医疗机构办理变更手续,并从次月1日起执行｡

(二)定点医疗机构医保结算标准

根据现行协商谈判结果,结合参保患者历史费用支出等情况,确定各定点医疗机构年度人均医保定额包干标准(见附件)｡年度人均定额包含参保人员所有的门诊透析治疗费用､并发症､合并症及其他已办理的门诊慢性病的费用(恶性肿瘤治疗除外),以上费用统称慢性肾衰竭(尿毒症期)慢性病患者门诊治疗费用｡各定点医疗机构年度定额标准可根据医疗费用变化情况实行动态调整｡属地医保经办机构负责与各定点医疗机构签订尿毒症门诊管理协议｡

(三)参保人医保结算标准

1.基本医保慢性肾衰竭(尿毒症期)慢性病患者在选定的医疗机构发生的医疗保险政策范围内的门诊治疗费用,需个人负担的支付比例仍按现行门诊慢性病政策执行｡

2.各定点医疗机构需对基本医疗保险尿毒症患者医疗保险政策范围内个人负担部分予以减免｡城镇职工参保患者年度起付线以上,慢性肾衰竭(尿毒症期)慢性病病种限额以内的部分,经基本医保､医疗救助､大病保险､公务员医疗补助报销和定点医疗机构减免后,个人负担率不超过5%,限额以外的部分个人负担率不超过15%｡城乡居民参保患者年度起付线以上经基本医疗保险､大病保险报销和定点医疗机构医疗减免后,个人负担不超过10%(享受医疗救助的个人负担不超过5%)｡门诊慢性病起付标准和超过基本医疗保险支付限额的部分不纳入减免范围｡

3.为积极融入长三角一体化,对于异地安置在上海的我市城镇职工医保慢性肾衰竭(尿毒症期)患者,参加了上海市市民社区医疗互助帮困计划的,在获得上海市门诊互助帮困补助后,对于剩余费用,扣除政策范围外费用及年度起付线后,按照我市职工医保特殊慢性病报销政策执行｡

(四)医保结算流程

1.参保患者门诊医疗费用实行月度结算､年终考核｡确定的参保患者年度人均定额结算标准平均分配到月,每月根据定点人数及月度人均定额标准分别确定各定点医疗机构的月结算指标;结算时,基本医保按应结付额的95%支付,其余5%作为质量保证金,质量保证金根据年终考核结果拨付｡每月实际医疗费用低于月结算指标的,按月结算指标支付定点医疗机构;实际医疗费用超出月结算指标的部分医保不予支付｡

2.患者在定点医疗机构就诊时如有需要发生的临床必需的外检项目以及目录内的药品,由定点医疗机构负责购买或报销｡尿毒症患者住院治疗的,住院费用按照基本医疗保险住院进行结算;各级医保经办机构根据尿毒症患者门诊日均费用乘以住院天数,从选定医疗机构门诊月计算指标中扣除金额｡

三､工作要求

(一)各市县区医保部门在推进本辖区内慢性肾衰竭(尿毒症期)打包付费工作时,应以市级医院打包付费定额标准为主要依据,原则上县级医院定额标准以本通知同等级市级医院定额标准为控制上限,鼓励各级医保部门创新思想,抓住此次省局开展的血液透析器集中带量采购的契机,积极与所属医疗机构打包谈判,因地制宜制定科学的医保定额标准｡

(二)定点医疗机构应严格按照卫生部《血液净化标准操作规程(2020版)》的规定,加强医疗服务管理,严格按服务协议规定内容执行,因病施治,不得虚增和减少透析次数,不得降低合并症及其他门诊慢性病治疗的服务质量,确保门诊透析参保人员的医疗安全｡

(三)各经办机构应加强对慢性肾衰竭(尿毒症期)门诊慢性病医保报销及基金支付政策的宣传,引导参保患者选择合适的定点医疗机构就诊,指导医疗机构规范使用医保基金,不断提升服务质量和诊疗水平｡

四､本通知自国家医保信息平台上线之日起执行｡原医疗保险政策与本通知规定不一致的,按本通知规定执行｡

附件:全市尿毒症定点医疗机构打包付费谈判标准

芜湖市医疗保障局

2021年11月03日

附件:全市尿毒症定点医疗机构打包付费谈判标准