汕头市医保支付制度改革初见成效现被选为国家DIP试点城市

时间：2020-12-15资料来源：汕头市医疗保障局

11月3日,汕头市被列入国家DIP(区域点数法总额预算和按病种分值付费)试点城市之一,承担起全国医保支付制度改革先行先试的重任。汕头市委市政府对此项工作高度重视，市委市政府领导专门作出批示，要求汕头医保部门持续抓好医疗保障和民生工作，尤其是市委书记马文田同志批示“总结经验，补齐短板，抓住机会,切实办好民生实事！”。

汕头市自2017年1月1日起，在粤东地区率先启动支付方式改革，实施“总额控制下的按病种分值结算”的医保结算方式。经过近几年来的不懈探索和逐步调整完善，该项改革在控制医疗费用不合理增长、推动医疗机构精细化管理等方面成效显著。

一、建立医保支付齐抓共管工作机制。汕头市实施按病种分值付费改革，打破长期以来医院要求提高定额、医保核算、经办结算支付的医保“一肩挑”的定额结算支付模式，由医保部门联合财政部门、卫生健康部门，加强基本医疗保险医疗费用结算的行政管理，确定年度基本医疗保险统筹基金总额预算及定点医疗机构分值结算总额等指标，确定、调整定点医疗机构权重系数、病种库及其分值，协调推进定点医疗机构完成病案首页的应用上报；经办机构负责参保人基本医疗费用结算的经办、管理、统计和测算工作。从而系统地建立起部门分工、协调推进、齐抓共管的医保支付工作机制。

二、发挥调控效应，实现精细结算，控费效果显著。为充分发挥医保结算对定点医疗机构基本医疗费用的调控导向作用，对本市医疗机构收治住院病人，按照国际疾病分类标准ICD-10对病种进行分类，结合治疗方式及次均基本医疗费用对各个病种进行赋值建立病种库，改变了按定额结算的大锅饭弊端，实现了较为科学精准的结算模式。同时，在年度清算时设立了“结余奖励，超额分担”的激励机制，医疗机构节约费用、出现结余的可获得奖励。对定点医疗机构收治患者当次发生的住院基本医疗费用等于或高于该病种上年度住院结算费用2.5倍的病例，重新核定其分值，通过适当放大结算分值来解决医院收治大病重症患者的医疗费用问题。通过病种精准赋值、落实总控原则，设立结余奖励超额分担等机制，提高了医疗机构对医保结算工作的参与度。实施第一年，全市三级医院过半已扭亏为盈，其余的减负明显，一、二级医院也基本收支平衡，以往三级医院医疗任务重但医保超定额亏损负担大，而基层医疗机构普遍结余获得高额奖励的不合理现象得以改变。2017年-2019年，定点医疗机构按病种分值结算的出院人次分别为29.42万、32.19万和36.47万人次，次均基本医疗费用分别为8824元、9156元和9689元，住院次均基本医疗费用增长率控制在5%左右，实现了医改医疗费用年增长率低于10%的控制指标，医疗费用增长过快的势头得以遏制，控费目标得以落实。

三、健全导向机制，落实医改发展目标。按照医疗机构的级别、等次确定医疗机构权重系数，将全市住院类的定点医疗机构的权重系数设定为8个档，合理设置不同档次间的系数差距（系数区间为0.76~1），使医保支付在对不同类型、不同医疗水平的医疗机构体现结算合理差异性的同时，平衡具有同等医疗技术水平、开展同类型医疗服务的医院实现同病同治同分值。医疗机构使用国家谈判药品的，按“特殊药物”的诊治方式单独赋分，鼓励医疗机构合理使用谈判药品，推动国家谈判药品政策落地；结合医院临床实际，增加“产科水囊、无痛助产”“中医特色治疗”“人工肺”“双侧手术”等诊治方式，在结算上进一步细分治疗类型，支持医院的特色治疗和高水平医院建设。选定基层病种目录，属于基层病种目录内的病种，不受医疗机构等级、权重系数影响，按相应的分值结算，落实强基层政策、推动分级诊疗。将符合条件的日间手术和日间化疗纳入医保支付范围。

四、严格协议监管措施，进一步规范医疗机构的服务行为。配合按病种分值结算改革，细化定点医疗机构协议内容，加大对定点医疗机构费用结算数据的监测力度和违规扣罚等措施。利用医保综合服务平台进行智能审核系统，对医院上报的结算数据进行违规筛查，对违规情况予以扣款；按比例随机抽查住院结算数据、对抽查审核中发现的违规费用按抽查比例放大后予以扣款；对于分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。通过系列措施，倒逼医院加强院内管理。据统计，医疗机构因违规行为被扣款和扣分的病例数呈逐年下降趋势，医疗机构主动规范医疗服务行为取得成效。

汕头市试行“总额控制下的按病种分值结算方式”的支付方式改革取得了一定成效，已具备区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的基础。目前，正按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）的要求着手各项准备工作，进一步推进医保支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用，为全国医保支付制度的改革创新作出新的尝试和努力。