基于大数据病种（DIP）分值付费专家论坛北京开幕广州医保分享改革先行地区经验

发布时间2020-07-16来源：广州市医疗保障局

自2018年以来，广州医保按照国家、省的统一部署，创新工作思路和方法，建立了基于大数据智能化的医保管理平台，按照“总额预算、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，实施了按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制，开展医保支付和过程监管一体化运作管理模式，初步构建起具有广州特色的医疗保障治理体系。广州医保的改革做法符合《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》等文件精神，是应用大数据推进医保支付方式改革的创新实践。经过两年多的运行，医保基金支出平稳可控，医疗资源配置更加合理，医保住院人均自负率下降，医保患三方都受益，改革符合预期。

7月12日下午，在国家医疗保障局的指导下，首都医科大学国家医疗保障研究院在北京举办“基于大数据病种（DIP）分值付费专家论坛”，国家医保局领导、各省市医保部门以及全国医保、医院管理等相关领域知名专家学者6千余人参加了会议，另有近10万人次通过线上方式观看了会议直播。作为改革先行地区，广州市医保局作为唯一受邀城市在论坛上围绕“基于大数据的病种分值付费改革情况”作主题发言，介绍广州改革经验、分享广州改革模式。与会领导、专家对广州改革经验给予了高度评价和充分肯定，认为广州医保基于历史病案大数据构建的按病种分值付费体系符合国情、具有鲜明的中国特色，是现阶段我国实施以按病种付费为主的医保支付方式改革的优先选项。

广州基于大数据病种（DIP）分值付费改革打破了传统定额结算方式，基于大数据智能化建立了总额预算支持正常增长、病种赋值引导合理施治、年度清算体现激励机制、偏差管理提高整体水平的管理体系。主要特点：一是建立了“结余留用、合理超支分担”的激励机制，从对每家医疗机构下达年度预算调整为只有一个区域总额预算。医保部门不再为每家医院“分蛋糕”，通过设计公平公开的规则，引导医疗机构合理定位、合理施治，促进医疗机构良性竞争，在提高医疗服务效率的同时，也降低了医保经办部门的风险。二是实现了医保支付和监管的一体化、智能化和精细化管理。将病种分值付费和过程监管置于同一套数据框架内、一体化运行，运用人脸识别、主动预警、自动拦截等智能化手段对不合理诊疗行为进行快速识别、科学评价及合理纠正，实现对医疗费用和医疗质量的精细化管理，较好地发挥了规范医疗服务行为、保障医保基金支付精准高效、防范医保基金支出风险的作用。三是通过合理确定权重系数、基层病种目录及相关规则，实现促进分级诊疗，保障老年、儿童患者等特殊群体和危重病人就医权益的目的；对频繁转院等行为设置扣减系数，遏制治疗不充分现象的发生，更好地保障参保人权益。四是建立了基于客观数据和客观标准、全程伴有反馈和预警机制、公开平等的医保与医疗机构合作协商机制，进一步提升医疗服务水平和效率。