山西省医疗保障局山西省卫生健康委员会

关于印发《医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》的通知

晋医保函[2020]31号

各市医疗保障局、卫生健康委：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，坚决查处医保领域违法违规行为，进一步加强基金监管工作，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》等有关法律法规，按照《国家医保局国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(医保函[2020]9号)部署，省医保局、省卫生健康委制定了《医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》，现印发给你们，请认真抓好落实。

山西省医疗保障局山西省卫生健康委员会

2020年6月24日

医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案

为坚决查处医保基金使用领域违法违规行为，进一步加强基金监管，根据国家医保局、国家卫生健康委关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作部署，结合全省实际，制定本工作方案。

一、总体要求

(一)指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届中央纪委四次全会精神，按照习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示要求和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》部署，加强政策引导和部门联合执法，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

(二)工作目标。

通过定点医疗机构自查整改，医保和卫生健康部门抽查复查、飞行检查等措施，强化医保基金监管工作合力，督促定点医疗机构健全内部医保管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力，切实维护医保基金安全。

(三)基本原则。

1.全面覆盖。一是覆盖全省所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。

2.突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。

3.分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

二、治理内容

(一)不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种(病组)结算等。

(二)串换项目(药品)问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

(三)不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算的。

(四)虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

(五)其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保网络结算等。

三、工作步骤

(一)制定工作方案。7月10日前，各市医保部门会同卫生健康部门结合本地区实际，突出重点问题及薄弱环节，制定专项治理工作方案，报省医保局和省卫生健康委备案。

(二)开展自查自纠。8月底前，各市医保部门和卫生健康部门组织本统筹地区内定点医疗机构全面开展自查整改工作，进一步巩固前期医疗机构自查整改成果。各定点医疗机构要对照治理内容逐项自查整改，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，将自查整改情况书面报告当地医保部门和卫生健康部门。

(三)开展抽查复查。各市医保部门联合卫生健康部门根据统筹地区内定点医疗机构自查整改情况，合理安排时间，开展抽查复查，原则上10月底前完成对统筹区内所有定点医疗机构全覆盖。省医保局和省卫生健康委将适时对各统筹地区定点医疗机构自查整改情况开展抽查。各市医保部门和卫生健康部门务于11月10日前将专项治理工作总结报告省医保局和省卫生健康委。

(四)开展飞行检查。国家医保局和国家卫生健康委将对我省进行飞行检查。各级医保部门和卫生健康部门要积极配合国家飞行检查，按要求提供有关资料，认真复核飞行检查组移交的问题线索，依法依规做好后续处理工作。

四、工作要求

(一)要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各级医保部门和卫生健康部门要切实增强政治意识、提高政治站位，加强组织领导，明确时间表和路线图，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。

(二)要切实全面排查整改。各级医保部门和卫生健康部门要坚持问题导向，针对医疗机构自查发现问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。

(三)要切实加强内部管理。定点医疗机构要强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作需要；要利用每年“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，开展多种形式的宣传教育。

(四)要切实形成监管合力。各级医保部门、卫生健康部门要加强沟通协调，共同督促指导定点医疗机构加强自查整改；发现涉及其他领域的违法违规问题线索，要及时主动通报移交公安、市场监管等相关部门处理。积极探索建立一案联合查处的工作机制，努力形成监管合力。对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，可将相关问题线索移交同级纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。

(五)要切实做到统筹兼顾。当前全省疫情防控总体形势较好，为开展各项医保基金监管工作提供了良好的社会环境。但今年疫情复杂多变，各种不确定因素增加，各市要根据当前疫情实际，适应常态化疫情防控形势，积极稳妥开展专项治理工作。如遇特殊情况，可向省医保局申请延后开展专项治理工作的启动时间，统筹兼顾做好各项工作。省本级定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作由省医保中心组织实施，并按时向省局报告。