关于新增50个病种执行按病种付费工作的通知

各县区医保局、卫健委，市属定点协议医疗机构:

为深化医保支付方式改革，控制医药费用不合理增长，贯彻落实亳州市人民政府办公室《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（亳政办秘〔2017〕305号）及亳州市政府办公室《关于印发亳州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行)的通知》（亳政办〔2019〕7号）文件精神，现就新增50个病种执行按病种付费工作通知如下：

一、确定原则和内涵

坚持医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众总体就医负担不增加的原则，结合新医疗技术临床应用，对临床路径明确，技术成熟、并发症少、诊疗效果好的50个临床诊疗项目，纳入按病种付费目录。

按病种付费定额标准包括检查(含患者住院前三天本医疗机构院前检查费用)、检验、治疗、手术、麻醉、护理、用药、医用耗材等所有费用。

二、适用范围

在市、县区现行的297个病种基础上,新增50个病种（详见附件）执行按病种付费，适用范围为全市二级及以上公立医疗机构，以及具备按病种付费条件的医保协议非公立医疗机构。新增病种定额标准适用于市三级公立医疗机构，二级公立医疗机构按10%比例下调，非公立医疗机构参照执行。

三、支付标准

新增50个病种纳入城镇职工和城乡居民基本医保报销范围，具体支付标准如下：

（一）医保基金支付按病种费用结算的金额，纳入医疗机构当年度医共体基金预算总额。实行按病种付费的住院报销不设起付线，不受基本医保药品目录、医疗服务项目目录限制。

（二）住院医药费用达到病种定额标准的75%及以上的病例，方可按照规定的病种付费定额支付医保费用。

（三）患者按照住院实际医药总费用及规定的支付比例付费。参保职工在三级、二级定点医疗机构住院，医保基金按病种定额标准分别支付70%、75%，个人自付30%、25%。参保城乡居民在三级公立医疗机构住院，定额标准在2万元以下的（含2万元），基金支付60%，个人自付40%；2万元以上的，基金支付65%，个人自付35%。参保城乡居民在二级公立医疗机构住院，定额标准在2万元以下的（含2万元），医保基金支付70%，个人自付30%；2万元以上的，医保基金支付75%，个人自付25%。

（四）建档立卡的农村贫困人口重大疾病按病种付费标准，按照《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财〔2016〕22号)等文件精神执行。

四、工作要求

(一)强化内部管理。各医疗机构要建立按病种付费管理流程，认真遵循临床路径规范，确保医疗质量。对符合按病种服务和结算的,不得以合并症、并发症等为由，拒不执行按病种付费政策；不得因按病种付费等原因推诿重病患者；不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数；不得变相向患者收取其它任何费用。

(二)建立按病种付费退出机制。参保患者因特殊原因中途退出治疗或住院费用低于病种定额标准的75%的病例，须退出按病种付费，仍按原住院报销政策结算。

(三)接受社会监督。各医疗机构要严格按照明码标价相关要求，及时将病种付费的病种名称、付费标准，结算办法等相关信息，在经营服务场所显著位置进行公开公示，主动接受社会各界监督。

(四)加强舆论引导。在推进按病种付费改革过程中，要强化政策宣传，及时答疑解惑，正确引导舆论，提高群众按病种付费政策的知晓率，为推进按病种付费改革创造良好环境。

本通知自2019年12月1日起执行，由市医保局负责解释。如遇到上级政策调整，按新政策执行。

附件：亳州市新增50个按病种付费项目及付费标准（市三级）

亳州市医疗保障局

亳州市卫生健康委员会

2019年11月日