关于印发《西藏自治区医疗保障局举报线索查处工作制度》的通知

藏医保办[2019]38号

各市(地)医疗保障局：

为规范欺诈骗保举报线索查处办案程序，保证基层工作有法可依、有章可循，加大基金监督管理力度，切实维护医疗保障基金的安全，自治区医疗保障局制定了《西藏自治区医疗保障局举报线索查处工作制度》，现印发你们，请遵照执行。

西藏自治区医疗保障局办公室

2019年8月20日

西藏自治区医疗保障局举报线索查处工作制度

第一章举报受理工作制度

第一条欺诈骗取医疗保障基金举报工作实行统一领导、属地管理、依法行政、社会共治的原则。

上级医疗保障部门应当加强对欺诈骗取医疗保障基金举报管理工作的指导协调，加强宣传，落实举报奖励制度，鼓励并支持公众投诉举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为。

第二条县级以上医疗保障部门受理电话举报应当如实记录，根据需要可以录音。

当面举报的，应当指定两名以上人员接待，填写《欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录》(附件1)。笔录经举报人确认无误后签字；如举报人无读写能力，当面举报，根据需要可以录音、录像。

对受理的各类型举报，应当进行登记，分类管理。

第三条县级以上医疗保障部门应当在接到举报后15个工作日内做出是否符合受理范围的决定，并提出办理意见，向举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书》(附件2)。

对不属于受理范围的举报案件，应当自接到举报后15个工作日内做出告知举报人不予受理意见，并说明原因，同时采用纸质或电子文档等方式向实名举报人发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书》(附件3)。

第四条投诉举报具有下列情形之一的，不予受理并以适当方式告知投诉举报人：

(一)不属于《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》规定的举报内容；

(二)无具体明确的被投诉举报对象和违法行为的；

(三)被投诉举报对象及违法行为均不在本欺诈骗取医保基金行为投诉举报管理部门管辖范围的；

(四)不属于医疗保障部门监管职责范围的；

(五)举报已经受理且仍在调查处理过程中，投诉举报人就同一事项重复投诉举报的；

(六)投诉举报已依法处理，投诉举报人在无新线索的情况下以同一事实或者理由重复投诉举报的；

(七)应当通过诉讼、仲裁、行政复议等法定途径解决或者已经进入上述程序的；

(八)违法行为已经超过法定追诉时限的；

(九)其他依法不应当受理的情形。

第二章举报转办督办工作制度

第五条国家医疗保障局交办和自治区医疗保障局受理的举报线索，由自治区医疗保障局直接立案调查或转交有关市地医疗保障部门立案调查，各市地医疗保障部门不得向下转办。各市地医疗保障部门受理的举报线索，可直接立案调查或转交下级医疗保障部门立案调查。县级医疗保障部门受理的举报线索直接立案调查。

第六条县级以上医疗保障部门原则上应当在受理举报后5个工作日内，立案调查或转办下级，对转办下级的填写《欺诈骗取医疗保障基金行为转办函》(附件4)。

各级医疗保障部门原则上应当在接到《欺诈骗取医疗保障基金行为转办函》20个工作日内办结完毕。情况复杂确需延期的，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经上一级医疗保障部门批准后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

国家医疗保障局交办的举报线索，自治区医疗保障局应当按上述程序办理。

第七条转办的案件须按《关于xx号线索核查情况报告》(附件7)格式上报上一级转办的医疗保障部门。

第八条本级受理并直接立案调查的举报线索，应当自受理之日起30个工作日内办结完毕。情况复杂的，经同级医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经上一级医疗保障部门研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第九条举报线索办结后，举报线索和调查记录应当按照保密和档案管理有关规定，及时立卷归档。

第十条下列时间不计算在举报线索办理期限内：

(一)确定管辖的医疗保障部门所需时间；

(二)举报线索承办部门办理投诉举报过程中因鉴定、专家评审或者论证所需时间；

(三)其他部门协助调查所需时间。

第十一条县级以上医疗保障部门在调查取证过程中有下列情形之一的，经同级医疗保障部门负责人批准可以中止调查。县级以上医疗保障部门应当在做出中止决定之日起7个工作日，告知举报人。

(一)举报案件涉及法律适用问题，需要司法机关作出解释或者确认的；

(二)因被调查人或有关人员被隔离审查、宣告失踪或下落不明等，无法继续调查的；

(三)因被调查的用人单位或组织撤销、解散、合并(兼并)宣告破产，暂未确定权利义务承受人，无法继续调查的；

(四)因自然灾害、不可抗拒等原因，无法继续调查的；

(五)因案情重大、疑惑复杂等危害后果特别严重等，确需提请上级医疗保障部门或同级政府研究决定的；

(六)依法可以中止调查的其他情形。

中止情形消除后应当恢复调查，调查处理期限自中止情形消除之日起继续计算。

第十二条自治区医疗保障局向各市地医疗保障局转办的举报线索应跟踪了解办理情况，必要时可采取听取汇报、查阅资料、实地察看、专访调查、座谈等方式了解情况。投诉举报承办单位应予积极协助配合。

第十三条县级以上医疗保障部门应当及时跟踪转办举报线索办理情况。有下列情形之一的，应当于7个工作日内下达《欺诈骗取医疗保障基金行为举报督办函》(附件5)。

(一)无正当理由未按规定时限办结的；

(二)未按规定时限反馈办理结果的；

(三)对举报办理推诿、敷衍、拖延、未认真核实的；

(四)对违法违规违约行为依法依规作出处理及未处理到位的；

(五)其他需要督办的情形。

第十四条各级医疗保障部门对因失职失责，导致交办的举报线索处理不当，造成严重不良后果和恶劣社会影响的，将根据相关规定建议追究责任。

第三章举报办结处理工作制度

第十五条举报案件调查结束，承办的医疗保障部门应当形成结案报告，并根据不同情形进行处理：

(一)发现违反服务协议的，依照西藏自治区医疗保障定点医药机构协议管理相关规定进行处理；

(二)发现违法违规的，应当依法依规采取措施，防止损失扩大；

(三)涉嫌犯罪的，依法移送公安机关查处；

(四)国家工作人员涉嫌职务犯罪的，依法移送监察机关查处。

第十六条县级以上医疗保障部门应当加强与纪检监察、信访、公安、审计、卫生健康、市场监管等部门协作，避免重复受理举报事项，必要时可发送《欺诈骗取医疗保障基金行为举报协查函》(附件6)，协调相关单位协助调查；属于其他部门管理的，应当告知举报人举报途径，或向有关管理权限的部门移送举报线索。

第十七条县级以上医疗保障部门应当加强对举报信息和有关舆情的监测，及时进行预警和规范回应，有效防止基金安全风险。

第十八条县级以上医疗保障部门应当对举报案件情况定期汇总、分析，提出加强和改进医疗保障监督管理工作的措施和建议。各地市医疗保障部门每半年填报一次《欺诈骗取医疗保障基金行为举报情况统计表》(附件8)和《欺诈骗取医疗保障基金行为举报案件受理及办理情况汇总分析上报表》(附件9)。

第四章举报案件归档工作制度

第十九条各级医疗保障部门应当健全医保基金欺诈案件立卷归档管理制度，规范案卷管理行为。

第二十条医保基金欺诈案件办结后，医疗保障部门应当及时收集、整理案件相关材料，进行立卷归档。

第二十一条案件归档标准：

(一)医保基金欺诈案件应当分别立卷，统一编号，一案一卷，做到目录清晰、资料齐全、分类规范、装订整齐、归档及时。

案卷可以立为正卷和副卷。正卷主要列入各类证据材料、法律文书等可以对外公开的材料;副卷主要列入案件讨论记录、法定秘密材料等不宜对外公开的材料。

(二)卷内文书应当使用钢笔、签字笔书写，所有文书只存一份正本。

(三)破损文书应修补或复制，文书过小的应衬纸粘贴，文书过大的应折叠整齐。

(四)卷内文书采用阿拉伯数字逐页编写页码，正页在右上角、反页在左上角编写。

(五)不能随文装订的录音、录像或其他证据，需在案件袋上注明录制的内容、数量、时间、地点、责任人和存放地点等内容。

(六)卷内文件材料应当按照以下规则组合排列:一是行政决定文书及其送达回证排列在最前面，其他文书材料按照工作流程顺序排列;二是证据材料按照所反映的问题特征分类，每类证据主证材料排列在前，旁证材料排列在后;三是其他文件材料按照取得或者形成的时间顺序，并结合重要程度进行排列。

(七)装订成册的案卷应当由案卷封面、卷内文件材料目录、卷内文件材料、卷内文件材料备考表和封底组成。

第二十二条医疗保障部门指定专人，负责对实施行政处罚全过程产生的全部法律文书的收集整理，并在卷内备考表中填写立卷人姓名和立卷时间，附于档案尾页，待案件终结后一个月内立卷归档。

第二十三条行政处罚案件归入本机关综合档案室集中统一保管，立卷人与保管人应认真做好归档检查、签字手续，留存备查。行政处罚案卷要单独排列，单编案卷目录，专柜保管。立卷归档后的案卷，卷内文件材料决不可随意置入和撤出，否则追究相关人员法律责任。

附件：1欺诈骗取医疗保障基金行为举报笔录

2.欺诈骗取医疗保障基金行为举报受理决定书

3.欺诈骗取医疗保障基金行为举报不予受理决定书

4.欺诈骗取医疗保障基金行为转办函

5.欺诈骗取医疗保障基金行为举报督办函

6.欺诈骗取医疗保障基金行为举报协查函

7.关于xx号线索核查情况报告

8.欺诈骗取医疗保障基金行为举报情况统计表

9.欺诈骗取医疗保障基金行为举报案件及办理情况汇总分析上报表

2019年8月20日