自治区医保局财政厅关于做好2019年农牧民大病保险工作的通知

藏医保[2019]139号

各地(市)医疗保障局、财政局，自治区医疗保障服务中心，农牧民大病保险承保机构：

为贯彻落实《国家医保局、财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发[2019]30号)任务要求，进一步做好我区农牧民大病保险工作，现将有关事宜通知如下：

一、提高农牧民大病保险筹资标准

我区农牧民大病保险在2018年人均筹资标准18元的基础上增加15元，达到33元。

二、提升农牧民大病保险待遇保障水平

(一)提高农牧民大病保险保障功能，调整大病保险起付线和封顶线。将农牧民大病保险起付线由现行的住院和门诊特殊病医疗费60000元降低至个人自付费用5000元，农牧民大病保险封顶线由现行的每人每年7万元提高为每人每年14万元，与城镇居民基本医疗保险大病保险起付标准保持统一。

(二)调整农牧民大病保险政策范围内报销比例，与城镇居民大病保险保持统一。农牧民大病保险报销比例调整为：个人年度累计自付的合规医疗费用达到起付标准5000元的，纳入大病保险，支付比例分段递增。政策范围内个人自付超过起付标准至10000元部分支付70%；10000元至20000元部分支付80%；20000元40000元部分支付85%；40000至最高支付限额部分支付90%。

(三)加大大病保险对贫困人口的倾斜力度。农牧区贫困人口大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

三、完善规范农牧民大病保险政策和管理

(一)于2019年8月底前协商调整大病保险承办委托合同，于2019年底前按最新筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。

(二)优化大病保险经办管理服务。各级医疗保障部门要完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。通过平等协商完善风险分担机制，由医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由自治区财政和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。

(三)加强组织保障。农牧民大病保险关系百万参保群众的切身利益和健康福祉。各地要高度重视，切实加强领导，健全工作机制，严格按照统一部署，推进落实落细。各级医疗保障部门要会同财政部门，加强统筹协调，建立部门之间信息沟通和协同推进机制，增强工作的系统性、整体性、协同性。要做好农牧民大病保险特别是财政补助政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导社会预期;要提前做好重要事项风险评估，制定舆论引导和应对预案;遇到重大情况，及时逐级报告自治区医疗保障局、财政厅。

自治区医疗保障局

自治区财政厅

2019年7月31日