哈尔滨市聚焦DRG医保支付方式改革推动医疗服务提质增效

国家医保DRG付费技术指导组2022-11-23 11:07发表于北京

疾病诊断相关分组付费（DRG）是发展完善医疗保障制度、不断提高医保基金使用效能的重要举措，是调节规范医院管理和医疗服务行为、引导医疗资源科学配置的重要杠杆，更是促进医院高质量发展的必然要求。2019年以来，哈尔滨市紧紧抓住全国DRG试点城市的机遇，通过强化组织、政策和技术保障，建立部门联动、动态调整、监测考核等推动机制，探索实施划分系数等级、设定基础病组、设定重点激励病组等创新举措，逐步推动实现医、保、患三方共赢，取得了明显成效。

哈尔滨市自2019年开展DRG付费国家试点改革以来，多措并举，全面推进，形成全市上下“一盘棋、一条心、一起干”的工作局面，初步建成了“保障有力、基础扎实、机制健全、覆盖全面、监管有力”的DRG付费管理体系。2021年11月13家试点医院全部启动实际付费；2021年12月获评全省唯一国家DRG付费示范点城市；2022年新增57家试点医疗机构，医疗机构覆盖率达57%；连续四年在国家实地评估中获得优秀等次。

一、主要做法

01强化“三个保障”，精准施策夯基础。

一是组织保障有力。成立了以主管副市长为组长的领导工作小组，市医保局成立工作专班，组建了综合协调组、技术组等各职能小组，制定了《哈尔滨市按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作方案》，选取的首批试点医院，覆盖了近全市70%的基金总量，既包含学科能力较强的龙头医院，也有特色突出的专科医院，同时兼顾民营医院，较好的代表了属地医疗机构的整体情况，为强力推动试点工作夯实了组织基础。二是政策保障有力。在广泛征求试点医院及社会意见基础上，制定了DRG结算的系列配套文件，针对总额预算管理、基础标准、分组方案、病例分类管理、月度结算及年终清算等内容进行明确，为DRG的实际付费提供了完整的政策依据，明确了执行方向，为强力推进试点工作夯实了政策制度基础。三是技术保障有力。为确保DRG试点工作高效、专业及准确开展，经过多角度考核甄选，选定第三方合作公司，提供专业技术服务，实现优势互补合作创新，强化技术保障；通过走出去、请进来，线上线下结合等多种形式开展全员业务知识培训，累计培训20余次，受训5000余人次，为强力推进试点工作夯实了理论和业务经办基础。

02建立“四个机制”，精细管理强质效。

一是强化部门联动机制。加强部门间协同配合，明确责任分工，建立医院以政策落实为重点、医保经办机构以日常监管为核心、行政管理部门以方案编制为主要任务的多部门联动机制，形成工作合力。

二是实施动态调整机制。充分发挥专家团队优势，组建本地专家库，召开咨询反馈及交流协商会30余次。在确定分组方案、基金分配规则及政策标准等环节，开展多次评估论证，组织临床专家对病组权重开展7轮论证谈判,对核心要素指标动态调整。

三是建立运行监测考核机制。一方面强化基金运行分析，通过开展各类病组、绩效指标的横向、纵向对比分析动态掌握住院基础运行情况；另一方面聚焦监管评价，建立了涵盖医保基础管理、数据质量、DRG效能管控和医疗质量等4大方面20项监管指标的监管办法，对试点医疗机构DRG住院服务执行情况进行精准考核，考核结果与年底保证金挂钩，精确治理防范基金风险。四是健全协同改革机制。建立区域总额管理办法，科学测定总额预算指标，促使区域内医疗机构形成良性竞争关系。完善复合式支付方式构建，探索康复、精神类疾病及中医适宜病种按床日、日间病房等付费方式，与DRG支付方式形成协同机制；在兼顾医疗机构的合理收入空间和基金支付安全的基础上，集采药品、新技术、新药品采取逐年平稳下降的分组测算方式，逐步实现病组价值的合理回归。

03积极履行社会责任，创新“三项举措”，精进改革求发展。

一是引入系数调整，分层级精算。结合各试点医院历史均次费用、治疗难度，将医院费率调节系数划分为三个“等级”。通过对等级和调节系数的调整，逐步引导试点医院加强成本管控，规范诊疗服务行为，逐步实现“同病同价”的管理目标。

二是设定基础病组，助推分级诊疗。在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立了23个分级诊疗病组。通过采用基础费率，进行分级诊疗病组全市同病同价结算模式，规范诊疗行为，促进医疗服务供给侧改革，引导医疗资源合理配置。

三是加大扶持力度，鼓励学科发展。依据资源消耗结构合理性、疾病诊治难易程度和医改政策导向等因素，在重点学科及疑难手术病组中设立了57个重点激励病组，通过专家论证谈判，确定付费费率及支付方案，有效引导试点医院集中自身优势学科，合理合规分流患者，逐步实现兼顾学科成长与分级诊疗机制的落实。

二、取得成效

DRG实际付费以来，运行情况良好，医疗机构配合密切，参与改革意识增强，有效发挥了医保“指挥棒”作用，激发了医疗机构“控成本、提质量”的内生动力，改革成效逐步显现。

01

实现“三覆盖”“一下降”。覆盖了城镇职工医保，覆盖了城乡居民医保，覆盖了除精神类疾病住院全部病种；项目付费基金占比由2019年的80.16%下降到31.96%。目前，全市医疗机构按DRG付费住院基金占比已达68.04%。

02

实现基金保障可持续，效率再提升。首批试点医院DRG付费基金累计支付12.61亿元，结算人次共计13.65万人次，试点医院住院率从2019年的14.37%下降至8.22%；平均住院天数由8.39天降至6.04天，同比下降28.06%；次均费用由15580.92元降至13684.87元，同比下降12.17%。

03

实现医保和医疗机构同向发力、共赢发展。DRG付费改革的管理队伍初步建成，以DRG付费为主的多元复合型医保支付体系日趋完善。试点医疗机构牵头成立了医院学会医保专业委员会，通过积极探索院内精细化管理，提高病案质量，入组率由2021年82.39%提高到99.04%，病例组合指数CMI值由0.96增长为1.36，逐步从规模扩张的粗放型发展向质量效益提升的集约式发展转变。

来源|哈尔滨市医疗保障局