拉萨市医疗保障局召开拉萨市定点医药机构费用结算及拨付工作协调会

发布时间:2021-12-15来源:市医疗保障局

为严格落实区､市关于优化营商环境重点工作任务,建立科学规范合理的医保费用结付机制,着力打通惠企惠民“最后一公里”,2021年12月6日下午,拉萨市医疗保障局组织医疗保险管理中心､待遇保障科､委托经办保险公司､系统承建商(创智和宇系统公司､上海金仕达卫宁软件科技有限公司)以及定点医药机构代表西藏阜康医院召开了拉萨市定点医药机构费用结算及拨付协调会｡此次会议由拉萨市医疗保障局党组成员､副局长唐小君主持｡

一､认真排查堵点难点

会上,两家委托经办保险公司就西藏阜康医院目前城镇职工基本医疗保险及城乡居民基本医疗保险基金结算拨付工作情况进行了汇报,2021年10月20日我局向所有定点医疗机构下发通知要求申报2021年8月住院申请单;2021年10月22日收到西藏阜康医院申报汇总单;2021年10月28日完成初审后让其进行申诉;2021年11月19日上午委托经办审核人员前往保险公司进行审核盖章签字;2021年11月19日下午将拨付单据报送至市医保局医疗保险管理中心基金财务处,2021年8月住院实际拨付金额450.77万元｡审核人员于2021年11月22日从创智软件工程师处提取了西藏阜康医院2021年6月至7月职工住院及门特线下数据;2021年12月3日完成审核盖章签字流程;2021年12月6日将西藏阜康医院2021年6月至7月拨付单据报送至市医保局医疗保险管理中心基金财务处,2021年12月7日拨付西藏阜康医院2021年6月至7月住院及门特费用669.51万元｡已拨付其所属6家定点零售药店2021年8月费用共计806.18万元｡截至目前,已拨付西藏阜康医院及其所属6家零售药店费用共计1926.46万元｡

西藏阜康医院城乡居民住院､门特､门诊统筹费用已拨付至2021年8月,其中西藏阜康医院于2021年11月19日向我局报送了2021年8月份普通门诊及门特申报结算单,审核过程中发现普通门诊和门特在智能监管系统中的人次与核心业务系统中的人次不相符,2021年11月24日向系统承建商进行反馈,但未得到解决;2021年12月3日我局收到西藏阜康医院2021年9月申报结算单,目前可在系统中查询到城乡居民未拨付的费用为2175.29万元｡

审核人员再次反馈了目前存在结算单和清算单不符;普通门诊和门诊特殊病费用在系统中未区分,且金额､就诊人次在前台查询的数据与系统后台数据不符等问题,由于系统问题未得到解决,严重影响了拨付进度｡拉萨市医疗保险管理中心主任次仁金宗指出,自2021年8月1日新系统上线,由于前期系统设置不完善,系统中无法查询医药机构结算数据,导致定点医药机构费用未能按月正常结算｡对此拉萨市医保局高度重视,多次协调系统承建商,并向自治区医疗保障局汇报｡自2021年10月26日系统实现结算以来,为缓解医药机构垫资压力,拉萨市医保局要求审核经办人员加班加点,及时完成定点医药机构费用结算拨付｡同时提出了目前监管系统中限制性用药设置在发生扣款后须由医疗机构提请申诉并上传佐证资料,但医疗机构表示已在核心业务系统中上传了病案,导致重复工作｡为此,提出可在核心业务系统查看病案的需求｡

二､多方协作解决问题

针对目前系统结算亟待解决的问题,唐小君同志要求系统承建商积极表态,明确时限,尽快解决｡创智和宇系统公司表示关于结算单､财务单､清算单不符问题最迟于2021年12月9日处理解决;普通门诊及门诊特殊病结算单､财务单､清算单单独设置问题于2021年12月9日处理解决;核心业务系统查看病案设置因涉及系统框架设计,须向系统开发反馈需求｡卫宁公司就目前智能监管系统中打印出的扣款金额为零,终审显示扣款失败问题,表示将于2021年12月8日前处理解决｡关于人次及金额前台查询数据和后台数据不相符问题,两家系统承建商均表示将会同医保审核经办人员建立微信工作群,及时反馈沟通,解决问题｡待系统问题解决后,我局将及时完成审核拨付｡

医疗保障工作作为一项重大的民生工作,基金的有效运行关系着医疗保障事业的健康发展,关系着经济社会发展大局和人民群众的根本利益｡下一步,我局将继续做好基金结算拨付工作,提高政治站位､深刻认识基金结算拨付工作的重要性,增强工作责任感和紧迫感,同时要求定点医药机构及时报送费用单据,确保医药机构费用拨付工作按时按质完成｡

责任编辑:次仁德吉