【法治医保】州医疗保障局加强医保行政执法提升依法行政水平

2022/11/24

为进一步提升行政执法队伍整体素质，加强和提高执法人员业务水平，规范医保基金监管和使用和监督执法等行政行为，海北州医疗保障局不断深入学习法律法规知识，坚持依法依规开展医保管理各项业务，将法治思维贯穿日常工作，指导和规范日常行政行为工作。

着力构建法治监督体系。建立健全行政执法监管体系，从制度上将各项执法的职责和任务进行明确，强化执法岗位和执法人员的执法责任，夯实依法监督的法律基础。坚持完善群众监督的制度，充分发挥基金监管和医保稽核部门作用，进一步畅通群众医疗保障权益的诉权渠道，及时受理、查处群众反映的问题，并按规定给予奖励，聘请医保社会监督员，积极动员社会力量参与监督。

努力堵塞基金“跑冒滴漏”。持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，加大违规使用医保基金的追缴工作，对违规行为处理不姑息不护短。截至目前，追回医保基金177.37万元，累计追回违规医保基金522万元。一是通过省级飞行检查组对我州6家公立医院医保基金使用情况检查，查处州第二人民医院等6家单位违规使用医保基金148.59万元，全部追缴至医保专户。二是从多方入手，采取联合检查、日常检查、医保智能审核监控等方式，现场检查定点医药机构127家，检查覆盖率达到100%,处理定点医疗医药机构25家，其中定点医疗机构20家，零售药店5家，解除定点零售药店服务协议2家，5家定点零售药店暂停服务协议，移交违规线索4条，追回违规使用医保基金31.3万元。

举一反三建立监管长效机制。结合上级部门对医保基金使用监管长效机制建设的工作要求，以医保基金审计发现问题和省级飞检的整改工作为契机，建立了一系列配套制度和长效机制。一是开展“双随机一公开”部门联查。在打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度的基础上，联合州卫健、财政、公安、审计、市监等部门建立了医疗保障基金监督管理部门协同工作机制，推动部门协同配合、联动协查、信息共享，进一步完善了案件移送规则，实现部门间联合执法、信息共享和互联互通的协同监管机制，促进了防范和打击欺诈骗保监管工作持续提质增效。二是通过派驻“医保专员”和与医院银行交叉任职学习等方式，进一步强化相互监督，确保基金监管提质增效。社区设立“医保说事厅”为群众办理业务和提供咨询，真正成为群众身边的医保“服务员”。深入推进“医保大讲堂”进理论中心组、进老干部党支部、进社区、进寺院等“十进”活动，确保医保政策惠及千家万户，优化医保领域行政执法环境。三是规范行政执法行为。在对各定点医药机构的执法过程中，按照《医疗保障行政处罚程序暂行规定》要求，严格实行医保执法人员持证上岗制度，注重执法程序的规范化，明确执法的每个环节和步骤，有效维护法规的严肃性，进一步推进了“阳光执法”，切实履行了“医保当家人”的职责。同时按照州司法局要求，及时开展行政执法资格清理及基础数据信息采集工作，按照“谁管理、谁审查、谁负责”的原则，全面核查了我局行政执法人员持证情况，对已经取得行政执法证件的行政执法人员，核实了信息，并填写《行政执法人员资格信息汇总表》，完成了集中换发全国统一行政执法证件工作。截止目前，我局持执法证的有3人，5人已通过行政执法考试。

多渠道、多层面开展法治宣传教育。一是在受理定点医药机构纳入申请和签订服务协议过程中，主动向申请人宣传普及相关法律法规知识。二是利用医疗保障行政检查与行政处罚过程开展普法宣传，向被检查对象充分说明抽查法律依据，宣传相关法律法规。在做出行政处罚决定时，向当事人充分说明违法事实，违反具体法律法规章节条款，以及作出处罚所依据法律法规等。三是将信访工作与普法工作有机结合起来，在化解矛盾纠纷过程中向当事人大力宣传医疗保障方面的法律法规，通过法律知识的宣传普及，将矛盾纠纷在源头上化解。