关于印发《芜湖市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理方案》的通知

各县医疗保障局,各有关单位:

现将《芜湖市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理方案》印发给你们,请遵照执行｡

芜湖市医疗保障局

2019年12月13日

芜湖市县域医共体城乡居民基本医疗保险基金支付管理方案

为进一步发挥医保基金杠杆作用,促进县域医疗服务共同体(以下简称医共体)建设,激发医共体主动控费的内生动力,根据《安徽省人民政府办公厅关于推进紧密型县域医共体建设的意见》(皖政办〔2019〕15号)等文件精神,结合我市实际,制定本方案｡

一､基本原则

城乡居民基本医疗保险基金对县域内医共体按人头总额预付管理,遵循总额预付､及时结算;结余考核留用,合理超支分担;分季预拨,定期考核,积极推进原则｡

二､基金预算

基金预算包括医保基金管理机构对医共体的年度基金总体预算和医共体内部的资金体内预算｡

(一)总体预算｡由医保基金管理机构负责｡根据城乡居民待遇､上年度评价考核等情况,扣除风险金､质量评价金､大病保险基金后,按照95%合理确定医共体总额预算指标,将其转换成参保人头费(对应辖区每位参保居民),由县域医共体负责承担辖区居民当年门诊和住院､按规定支出的一般诊疗､家庭医生签约服务､县外住院(不含大病保险对象)等规定的报销费用｡

质量评价金按城乡居民基本医保当年筹资总额的5%确定｡年终决算时,根据医共体年度评价结果,按照本方案相关规定,进行拨付｡

大病保险基金从城乡居民基本医保基金中按一定比例或额度划出｡

(二)体内预算｡由牵头医院负责,根据医共体预算总额和医共体内各级医疗机构上一年度医药费用实际情况,制定医共体内部医保资金预算指标｡报医保基金管理机构备案｡

三､基金预付

(一)各医共体牵头医院设立城乡居民医保基金专用账户,各成员单位在牵头医院专用账户基础上建立独立账户,用于接收城乡居民医保预拨资金和拨付各医疗机构报销垫付资金｡

(二)实行按季度预拨,分季结算,年度清算｡每季度前每10个工作日内,医保基金管理机构按医共体预算标准扣除各项考核核减､违规拒付费用及非医共体结算金额后,将该季度城乡居民医保基金预拨至医共体牵头医院专用账户｡牵头医院在基金到账10个工作日内按医共体内部预算标准完成预拨,牵头医院预拨情况将纳入年度考核｡次季度前10个工作日内,医保基金管理机构结算上季度医共体结算情况并完成下季度预拨｡年度结束后30个工作日,医保基金管理机构组织年度考核并清算｡

四､基金结算

(一)医共体内部结算｡牵头医院按月对参保居民在医共体内各级医疗机构所发生的医药费用进行审核后及时结算｡医共体牵头医院要积极改造完善信息系统,具备实时统计医共体内部､医共体之间及非医共体就医补偿信息的功能,医保基金管理机构根据需要查询;若不具备上述要求,医保基金管理机构有权拒付｡

(二)医共体之间结算｡医保基金管理机构负责医共体之间的医药补偿费用的结算｡依据临床路径､按病种付费等情况审核结算,半年结算一次｡补偿经费从医共体总额预算基金中扣除｡

(三)非医共体结算｡医保基金管理机构负责非医共体医药补偿费用的结算审核,补偿经费从医共体下季度总额预付基金中扣除,年度清算｡

五､年终清算

每年的年度考核结束后,医保基金管理机构应会同财政部门做好医共体资金清算工作｡跨年结算的患者,参照实际结算日期作为清算年度｡年度清算完成后,医共体牵头单位应及时完成医共体内部的清算工作,清算报告报县财政局､县医疗保障局等相关部门备案｡

医共体年度基金发生医保口径(即剔除违规费用,下同)超支的,结合基金当年收支状况,由医保基金与医共体合理分担,分担比例经协商后,由医保部门报县政府批准执行;医共体年度基金发生的超出医保口径的超支,由各医共体成员承担｡医共体牵头医院制订承担分配方案,报县医保部门备案后,分摊到医共体内各医疗机构｡

六､基金结余分配

医共体年度医保基金包干结余部分,原则上按照皖政办〔2019〕15号等文件精神执行,分配方案及拨款凭证复印件上报市医疗保障局备案｡

七､基金监管

(一)医保部门要加强对医共体医保基金使用情况监督,医保部门要充分利用智能监管､委托第三方进行病案审查､组织医共体内互相监督检查等方式强化对基金监管｡基金监管中发现各医疗机构违规行为,扣除的违规违约费用从各医共体预算基金中扣减,扣减资金全部返还城乡居民医保累计结余｡监管结果与每季度及年度考核挂钩,与基金年度预算和清算挂钩｡

(二)医共体牵头医院应受医保部门委托,履行体内医疗机构监督管理职责,配合医保部门做好医共体内(外)各定点医疗机构住院病历审查及督查工作｡

(三)医保部门要督促各医共体牵头医院建立医共体风险联合防控机制,对预算､结算､拨付､考核､清算等各个环节存在的监管漏洞进行逐一排查,查找基金安全风险点,制定风险防控措施｡

八､评价考核

医保部门对医共体应建立激励约束机制,充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆作用,推动医疗卫生工作重心下移,促进医疗资源下沉,构建合理有序分级诊疗制度｡

激励指标:

(一)医共体内基层医疗卫生机构诊疗量较上一年度同比上升3个百分点及以上;

(二)医共体内参保人员转外住院人次占比同比下降3个百分点及以上;

(三)医共体辖区内就诊率达到90%;

(四)按照卫健委对下转病例的认定口径,牵头医院稳定期病人向下转诊率连续三年上涨;

(五)医共体辖区人口有偿签约率需达到10%,家庭医生有偿签约服务续约率不低于90%;

(六)医共体内上级医院根据社区签约的常见病､多发病情况,将不少于5%的相应专科的专家号源投放到社区,供签约服务人群优先使用;

(七)牵头医院一个年度内为所辖所有乡镇卫生院的技术骨干举办两期以上(含两期)常见病､多发病的病种诊断､鉴别诊断和临床诊疗技能培训班;

(八)牵头医院一个年度内免费接收每所基层医疗机构2人以上(含2人)进修培训,每人进修不少于3个月;

(九)牵头医院建立绩效机制,促进医务人员主动帮扶基层,将评价结果与医务人员绩效工资､进修､晋升等挂钩,如晋升高一级技术职称的医务人员,须在基层医疗机构服务不少于一年,且考核合格,(本级职称任期内)才拥有晋升报名资格;

(十)医共体内基层医疗机构医务人员年收入同比增长｡

约束指标:

(一)医共体内参保人员转外住院人次占比同比增长3个百分点及以上的;

(二)医共体内各级医疗机构参保人口(不含建档立卡贫困人口)总住院率大于上年度全市平均住院率;

(三)牵头医院无切实有效的措施促进医疗资源下沉

1.牵头医院对医共体内基层医疗机构每年开展基层常见病､多发病培训班不足2次;

2.牵头医院医务人员帮扶基层未与个人绩效工资､进修､晋升等挂钩;

3.所辖基层医疗机构到牵头医院每年进修人数少于2名,每人进修时间少于3个月;

4.医务人员到基层帮扶期间个人工资收入未提高;

(四)医共体内上级医院未及时将神经内科､心血管内科､内分泌科､呼吸科等急性期治疗后病情稳定需要继续恢复的患者,诊断明确不需特殊治疗的患者,恶性肿瘤晚期的临终关怀患者,术后恢复期患者,精神病恢复期患者等转诊至下级医疗机构继续治疗和康复;

(五)医共体内医疗机构有骗取医保基金行为,造成基金损失的｡

年度质量评价结合激励和约束指标,实行百分制,由各县结合本县实际制定,并报市医保局备案｡对有出现任一约束指标的,可根据实际情况,取消相应医疗机构年度结余资金分享资格｡

本方案自印发之日起实施,由市医保局负责解释｡如遇国家､省相关政策调整,从其规定｡