(川医保发[2019]27号)关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知
四川省医疗保障局关于完善国家谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知
川医保发〔2019〕27号
各市（州）医疗保障局：
自《关于执行<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）>和36种国家谈判药品有关问题的通知》（川人社办发[2017]939号）《关于转发<国家医保局关于将17种抗癌药纳入基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知>的通知》（川人社办发[2018]177号）下发以来，各地从方便参保人员用药、降低个人负担角度出发，结合实际制定国家谈判药品的支付政策和管理流程，保障了参保人员用药，取得了良好的效果。但从一年多时间运行情况来看，也存在药品分类管理政策碎片化、地区之间待遇差异大、部分地区待遇水平过低、参保人员用药渠道不畅等突出问题。为进一步规范国家医保谈判药品的分类管理，提升待遇水平的公平性和参保群众用药的可及性，现就完善国家医保谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策通知如下。
一、规范分类管理类别
按照医疗保险用药分类支付管理原则，将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品纳入单行支付管理，执行特定的支付政策和经办服务管理。单行支付药品名单由省医疗保障局统一制定和调整。总结各地一年多以来的实践，结合实际，暂将2017年36个国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17种抗癌药共37个药品（具体名单见附件1）纳入单行支付管理。其中，对这37个药品已按乙类药品支付管理的统筹地区，为确保政策的连续性和稳定性，可以继续按照乙类药品支付管理。将国家谈判药品中价格相对低、保障供应渠道畅通的药品按乙类药品支付管理，包括36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品（具体名单见附件2）。
二、规范支付政策管理
完善国家谈判药品的支付政策，充分发挥多层次医疗保障作用。参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不计起付线，直接纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付。基本医疗保险支付后剩余的费用，各地可结合实际，纳入补充医疗保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险等支付范围。各类医疗保险支付国家谈判药品的实际支付比例，城镇职工医保要逐步提高到70%，城乡居民医保要逐步提高到60%。个人使用单行支付药品的基本医疗保险年度最高支付限额应不低于10万元，并计入基本医疗保险年度封顶线累计。
参保人员使用国家谈判药品中按乙类管理的药品时，按各统筹地区现行乙类药品管理规定支付。
三、优化经办服务管理
对单行支付药品和埃克替尼等7个高值药品（具体名单见附件3）实行五定管理，即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理，具体管理办法由各地按照加强管理、规范使用、保障供应、方便群众等原则制定。各地不得以医保付费总额控制等为由影响谈判药品供应与合理使用。各地要大力推进具备条件的医药公司（或定点药店）提供药品供应和费用结算服务，对参保人员使用和报销单行支付药品和高值药品实行医药公司（或定点药店）和定点医疗机构的“双通道”制度，充分保障药品的供应和快捷报销结算。各地要优化现有的经办流程，适度扩大认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构的范围，进一步提高患者用药可及性和便利性。
对按乙类药品支付的国家谈判药品按各统筹地区现行乙类药品经办服务相关规定进行管理。
四、强化工作落地见效
各地要高度重视，统一思想。进一步完善国家谈判药品的支付管理政策，是为了解决我省国家谈判药品管理中引起社会和参保群众强烈反映的突出问题，有利于进一步提高参保人员用药的便捷性，提高患者待遇保障水平，增强我省医疗保障制度的公平性。要加强领导，细化举措。要严格按照本通知要求，认真梳理分析国家谈判药品运行中存在的问题，找出差距，细化政策措施，充分进行风险评估的基础上，研究制定切合本地实际的文件并报省医保局医药服务管理处备案。各地的执行文件应于2019年9月1日起执行，其中年度最高支付限额有调整的从2020年起执行新的限额。要强化衔接，稳步推进。要特别注意前后政策措施的衔接，确保参保人员待遇水平不降低，增加群众的获得感。要加强宣传，合理引导公众预期，营造良好的社会氛围。要积极跟进政策措施的落地，做好应急预案，妥善处理政策调整过程中出现的问题，确保平稳过渡。
附件：1.国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单
2.国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单
3.高值药品名单
四川省医疗保障局
2019年7月31日
附件1国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单
序号 | 药品名称 | 剂型 | 限制范围 | 支付标准 |
1 | 重组人凝血因子Ⅶa | 注射剂 | 限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏症患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。 | 5780元（1mg（50KIU）/支） |
2 | 泊沙康唑 | 口服液体剂 | 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 | 2800（40mg/ml 105ml/瓶） |
3 | 曲妥珠单抗 | 注射剂 | 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。 | 7270.16元（440mg（20ml）/瓶） |
4 | 贝伐珠单抗 | 注射剂 | 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 | 1934.26元（100mg（4ml）/瓶） |
5 | 尼妥珠单抗 | 注射剂 | 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。 | 1700元（10ml：50mg/瓶） |
6 | 利妥昔单抗 | 注射剂 | 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。 | 2294.44元（100mg/10ml/瓶）; 7866.26元（500mg/50ml/瓶） |
7 | 厄洛替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 | 182.25元（150mg/片） 133.62元（100mg/片） |
8 | 索拉非尼 | 口服常释剂型 | 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。 | 190.62元（0.2g/片） |
9 | 拉帕替尼 | 口服常释剂型 | 限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。 | 66.66元（250mg/片） |
10 | 阿帕替尼 | 口服常释剂型 | 限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。 | 131.603元（250mg/片） 185.5元（375mg/片） 197.49元（425mg/片） |
11 | 硼替佐米 | 注射剂 | 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。 | 5639.5元（3.5mg/瓶） 2344.26元（1mg/瓶） |
12 | 重组人血管内皮抑制素 | 注射剂 | 限晚期非小细胞肺癌患者。 | 630元（15mg/2.4×10^5 U/3ml/支） |
13 | 西达本胺 | 口服常释剂型 | 限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 | 385元（5mg/片） |
14 | 阿比特龙 | 口服常释剂型 | 限转移性去势抵抗性前列腺癌 | 135.57元（250mg/片） |
15 | 氟维司群 | 注射剂 | 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。 | 2306元（5ml：0.25g/支） |
16 | 重组人干扰素β-1b | 注射剂 | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | 590元（0.3mg/支） |
17 | 依维莫司 | 口服常释剂型 | 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患 | 143.56元（5mg/片） 84.44元（2.5mg/片） |
18 | 来那度胺 | 口服常释剂型 | 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。 | 811.92元（10mg/片） 1030.68元（25mg/片） |
19 | 康柏西普 | 眼用注射液 | 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 | 5550元（10mg/ml 0.2ml/支） |
20 | 雷珠单抗 | 注射剂 | 限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。 | 5700元（10mg/ml 0.2ml/支、10mg/ml 0.165ml/支（预充式）） |
21 | 阿扎胞苷 | 注射剂 | 成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。 | 1055元（100mg/支） |
22 | 西妥昔单抗 | 注射剂 | 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 | 1295元（100mg（20ml）/瓶） |
23 | 阿法替尼 | 口服常释剂型 | 1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 | 200元（40mg/片） 160.5元（30mg/片） |
24 | 阿昔替尼 | 口服常释剂型 | 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。 | 207元（5mg/片） 60.4元（1mg/片） |
25 | 安罗替尼 | 口服常释剂型 | 限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 | 487元（12mg/粒） 423.6元（10mg/粒） 357元（8mg/粒） |
26 | 奥希替尼 | 口服常释剂型 | 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 | 510元（80mg/片） 300元（40mg/片） |
27 | 克唑替尼 | 口服常释剂型 | 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 | 260元（250mg/粒） 219.2元（200mg/粒） |
28 | 尼洛替尼 | 口服常释剂型 | 限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。 | 94.7元（200mg/粒） 76元（150mg/粒） |
29 | 培唑帕尼 | 口服常释剂型 | 晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 | 272元（400mg/片） 160元（200mg/片） |
30 | 瑞戈非尼 | 口服常释剂型 | 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 | 196元（40mg/片） |
31 | 赛瑞替尼 | 口服常释剂型 | 接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。 | 198元（150mg/粒） |
32 | 舒尼替尼 | 口服常释剂型 | 1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 | 448元（50mg/粒） 359.4元（37.5mg/粒） 263.5元（25mg/粒） 155元（12.5mg/粒） |
33 | 维莫非尼 | 口服常释剂型 | 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 | 112元（240mg/片） |
34 | 伊布替尼 | 口服常释剂型 | 1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。 | 189元（140mg/粒） |
35 | 伊沙佐米 | 口服常释剂型 | 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。 | 4933元（4mg/粒） 3957.9元（3mg/粒） 3229.4元（2.3mg/粒） |
36 | 培门冬酶 | 注射剂 | 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 | 2980元（5ml：3750IU/支）：1477.7元（2ml：1500IU/支） |
37 | 奥曲肽 | 微球注射剂 | 胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 | 7911元（30mg/瓶） 5800元（20mg/瓶） |
附件2
国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单
序号 | 药品名称 | 剂型 | 限制范围 | 医保支付标准 |
1 | 利拉鲁肽 | 注射剂 | 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。 | 410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔 |
2 | 替格瑞洛 | 口服常释剂型 | 限急性冠脉综合症患者，支付不超过12个月。 | 8.45元（90mg/片） |
3 | 重组人尿激酶原 | 注射剂 | 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 | 1020元（5mg（50万IU）/支） |
4 | 重组人脑利钠肽 | 注射剂 | 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。 | 585元（0.5mg（500U）/瓶） |
5 | 托伐普坦 | 口服常释剂型 | 限明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳)，包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。 | 99元（15mg/片） 168.3元（30mg/片） |
6 | 阿利沙坦酯 | 口服常释剂型 | 7.05元（240mg/片） 3.04元（80mg/片） | |
7 | 吗啉硝唑氯化钠 | 注射剂 | 限二线用药。 | 106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶） |
8 | 喹硫平 | 缓释控释剂型 | 3.72元（50mg/片） 10.76元（200mg/片） 14.68元（300mg/片） | |
9 | 帕罗西汀 | 肠溶缓释片 | 4.59元（12.5mg/片） 7.8元（25mg/片） | |
10 | 司维拉姆 | 口服常释剂型 | 限透析患者高磷血症。 | 8.1元（800mg/片） |
11 | 碳酸镧 | 咀嚼片 | 限透析患者高磷血症。 | 14.65元（500mg/片） 19.98元（750mg/片） 24.91元（1000mg/片） |
12 | 银杏二萜内酯葡胺注射液 | / | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。 | 316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg） |
13 | 银杏内酯注射液 | / | 限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。 | 79元（2ml/支，含萜类内酯10mg） |
14 | 复方黄黛片 | / | 限初治的急性早幼粒细胞白血病。 | 10.5元（0.27g/片） |
15 | 注射用黄芪多糖 | / | 限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。 | 278元（250mg/瓶） |
16 | 参一胶囊 | / | 限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。 | 6.65元（含人参皂苷Rg3 10mg/粒） |
附件3
高值药品名单
序号 | 药品名称 | 剂型 | 限制范围 |
1 | 埃克替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 |
2 | 达沙替尼 | 口服常释剂型 | 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病 |
3 | 吉非替尼 | 口服常释剂型 | 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。 |
4 | 伊马替尼 | 口服常释剂型 | 限有慢性髓细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据，胃肠间质瘤 |
5 | 培美曲塞 | 注射剂 | 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤 |
6 | 地西他滨 | 注射剂 | 限高危的骨髓增生异常综合征患者 |
7 | 重组人凝血因子IX | 注射剂 | 限儿童乙型血友病；成人乙型血友病限出血时使用。 |