陕西省医疗保障局关于加快推进基本医疗保险支付方式改革的通知

陕医保函〔2019〕139号

各市（区）医疗保障局：

省政府办公厅《关于印发省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（陕政办发〔2017〕85号，以下简称《实施方案》）下发以来，各市认真落实，积极推进，但实施中进度不一，存在着部分市总额控制办法仍未建立，按病种付费结算量普遍较低，医保对定点医疗机构的监督考核办法不完善等问题。为加快推进基本医疗保险支付方式改革，确保完成《实施方案》提出的工作任务，现将有关事项通知如下。

一、抓紧制定和完善医保付费总额控制办法

各市要于2019年9月底前制定医保付费总额控制办法，合理确定分解总额控制指标，将总额控制纳入协议管理范围，并按照协议约定按时足额结算医疗费用｡已建立的市要进一步完善总额控制办法，健全定点医疗机构额度分配协商机制，加强对定点医疗机构行为的监管，防止出现推诿病人、虚报服务量等行为，实现医疗费用与服务质量双控制。

二、切实提高按病种付费结算量

各市要严格对标《实施方案》提出的各地选择不少于100个病种实施按病种付费的要求，切实抓好落实。尚未将按病种付费病种与定点医疗机构签订服务协议的，要抓紧纳入协议管理范围；已将按病种付费病种纳入协议管理的，要加强监管，避免出现诊断升级、治疗不足等问题；按病种付费实际结算不足100个病种的，要规范按病种付费管理，进一步提高按病种付费结算量。逐步将日间手术病种以及符合条件的医疗机构，纳入按病种付费范围，原则上实行日间手术的病种医疗费用应低于原住院治疗发生的医疗费用。

三、继续完善多元复合式医保支付方式

针对不同医疗服务特点，继续完善多元复合式医保支付方式。对住院医疗服务，主要完善按病种、按定额付费办法，对长期、慢性病住院医疗服务完善按床日付费办法，对门诊统筹、门诊慢性病完善按人头付费办法，确保到2020年多元复合式医保支付方式普遍实施。

四、积极开展疾病诊断相关分组（DRG）付费试点

西安市要全面落实国家疾病诊断相关分组（DRG）付费试点任务和要求，健全DRG付费信息系统，完善医保支付政策和经办管理流程，加强对定点医疗机构的管理，保障试点工作有序开展、取得实效。鼓励其他有条件的市积极探索开展疾病诊断相关分组（DRG）付费工作。

五、细化完善定点医疗机构监督考核办法

各市要结合当地实际完善定点医疗机构监督考核办法，细化量化监督考核内容，将定点医疗机构执行按病种、按定额、按人头、按床日付费情况纳入监督考核范围，并作为定点医疗机构考核等次、兑付医保质量保证金及下年度签约的参考依据。

支付方式改革已列为今年省委省政府重点改革任务之一,各市务必高度重视，准确把握《实施方案》提出的任务要求，坚持问题导向,以“钉钉子”精神狠抓落实。省局将于今年8月起对各市支付方式改革落实情况进行督查，重点督查各市落实医保付费总额控制、按病种付费和多元复合式医保支付方式实施情况，对督查中发现的问题，相关单位要列出清单、明确责任、限时整改，确保这项重点改革任务取得预期成效。

陕西省医疗保障局

2019年6月17日