成都市医疗保障局成都市卫生健康委员会成都市财政局关于开展基本医疗保险总额控制下按病组分值付费工作的指导意见

成医保发[2019]34号

四川天府新区成都管委会社区治理和社事局,成都高新区社会事业局,各区(市)县医保局､卫健局､财政局:

医保支付方式改革是调节医疗服务行为,引导医疗资源合理配置的重要杠杆｡为充分发挥医保支付方式改革的效能,更好保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号)等文件规定,就基本医疗保险总额控制下按病组分值付费(以下简称“按病组分值付费”)提出如下意见｡

一､总体目标

深入贯彻落实全国卫生与健康大会精神,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,全面建立符合我市市情和医疗服务特点的住院医疗费用按病组分值付费体系｡健全医保支付的激励与约束机制,倡导以医疗质效优先的医疗服务供给,激发医疗机构规范行为､控制成本､合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,实现医保支付方式复合多元,“三医”联动改革紧密有效,广大参保人员基本医疗权益有效保障,医保制度可持续发展能力显著增强｡

二､基本原则

(一)以收定支,收支平衡｡坚持基本医疗保险基金预算管理,总额控制,合理编制按病组分值付费年度预算｡不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员的基本医疗需求,确保基金收支平衡｡

(二)价值导向,质效优先｡遵循医疗服务行为的客观规律,以全市为医保总额控制单元,使全市定点医疗机构在更大范围内开展疾病治疗质效竞争,探索发现同一疾病治疗的市域平均效率｡以平均效率为价值基准,促进医疗机构控制成本,提高治疗质量,发现符合自身定位的发展路径｡

(三)多元共治,协商共建｡发挥医保第三方治理优势,广泛吸纳医疗机构､专家学者､政府职能部门意见,夯实工作推进的系统性､整体性､协同性,多方合力,平稳有序推进按病组分值付费工作｡

三､实施范围

我市城镇职工基本医疗保险､城乡居民基本医疗保险参保人员在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金实施按病组分值付费｡

四､总体思路

根据疾病治疗的费用特点,归类分组疾病｡设定基准病组,建立各组疾病与基准病组的费用比例关系,确定各组疾病治疗的费用相对权重,并予以量化赋值｡根据不同医疗机构特点以及医疗过程管控情况,建立同一病组在不同医疗机构治疗的分值调整机制｡年末,以医疗机构治疗各组疾病所获总分值为依据,结合考核情况,分险种和医疗机构级别参与全市按病组分值付费总额分配｡

五､重点工作任务

(一)确定按病组分值付费医保总控额度

市医保经办机构根据基金预算相关规定,结合上年度基金支出情况,确定当年基本医疗保险统筹基金住院费用可支出的预算额度｡据此确定按病组分值付费总控额度如下｡

按病组分值付费总控额度=年度基本医疗保险统筹基金住院费用可支出的预算额度-调剂金-按项目付费额度(含按病组分值付费退出病例的费用,新增医疗机构､年内变更级别的医疗机构拨付的费用)-按床日付费额度-按单病种付费额度(含日间手术､日间放化疗病种费用等)-其他(异地､犬伤等产生的费用)｡

根据医疗机构级别､基本医疗保险险种类别､特定人群等因素,将按病组分值付费总控额度划分为不同的基金池｡

(二)明确疾病分组及分值

1.基准病组及原始分值｡在全市定点医疗机构基本医疗保险住院病例中,选取临床路径明确､并发症与合并症少､诊疗技术成熟､质量可控且费用稳定的病组,作为按病组分值付费的基准病组｡基准病组分值按照利于取整计算原则设定｡

2.常规病组及原始分值｡根据疾病第一诊断､疾病主要诊疗､合并症并发症及患者年龄等因素,对国际疾病诊断分类(ICD)编码下的医保历史结算病例进行归类分组,建立常规病组｡根据疾病谱变化､医疗技术发展等因素,建立病组动态调整机制｡根据常规病组与基准病组费用比例关系,确定常规病组原始分值｡

3.特殊病例及原始分值｡费用极高､较高､较低和无对照病组病例,作为特殊病例,设定特殊病例原始分值计算方法｡

(三)建立病组分值调整机制

根据医疗机构收费等级､医疗机构类别等因素,设定基础分值系数｡根据医疗机构次均费用增长率､检查检验费用占比增长率等因素,设定调整系数｡根据基础分值系数､调整系数对原始分值予以调整｡

(四)建立基金预拨与考核清算机制

按照月度预拨､年度考核､年终清算的方式,建立医疗机构拨付与考核清算机制｡年终考核内容为医疗机构医保服务协议履行､医疗服务质量管理等,考核结果与年终清算关联｡市､区(市)县两级医保经办机构按属地化管理原则实施考核｡

按病组分值付费正式实施后,《市人社局市财政局市卫生局市医管局关于印发<成都市基本医疗保险结算费用周转金管理办法>的通知》(成人社发[2012]192号)作废｡

(五)健全协商治理机制

特殊病例由专家评审并出具意见｡医疗保险经办机构结合专家评审意见,确定医保结算方式｡退出按病组分值付费的病例,按现行医疗保险政策结算｡

六､工作要求

(一)加强组织领导

区(市)县医保､卫健､财政部门要充分认识按病组分值付费对“三医”联动改革､转变医疗供给行为的重要意义｡医保部门要切实发挥牵头作用,加强统筹协同｡卫健部门要强化对医疗服务行为的监管,督促､指导医疗机构全力配合按病组分值付费改革｡其他相关部门要按照工作职责,协同推进按病组分值付费工作｡

(二)加强培训宣传

区(市)县医保部门要强化按病组分值付费培训､宣传工作,为工作的平稳有序推进营造良好的实施氛围｡建立风险防控机制,畅通沟通协调渠道,做好舆情维稳工作｡

(三)做好交流评估

区(市)县医保､卫健､财政部门要加强工作交流,及时总结推广好的经验做法,要开展工作推进效果评估,纵向评估前后医疗费用､医疗服务数量和质量､医保待遇水平等情况,为完善优化政策提供支持｡

成都市医疗保障局

成都市卫生健康委员会

成都市财政局

2019年12月31日