自贡市医疗保障局等四部门关于印发《自贡市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》的通知

各区县医疗保障局、财政局、卫生健康局、人力资源社会保障局：

现将《自贡市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》印发你们，请认真组织实施。

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会自贡市人力资源和社会保障局

2020年11月6日

自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会自贡市人力资源和社会保障局

关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发[2020]5号）和《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（国医改发[2019]2号）精神，根据《四川省医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》（川医保发[2019]11号），结合实际，现就我市紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革（以下简称“医共体医保管理改革”）制定以下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神，落实省委、省政府“健康四川”和《“健康自贡2030”规划纲要》一系列战略部署，不断推进医共体医保管理改革，坚持“保障基本，健全机制，因地制宜，分步实施，统筹推进”的原则，逐步建立管用高效的医保治理新机制，发挥医保在资源配置中的杠杆作用，推动优质医疗资源下沉，提升基层医疗服务能力，确保分级诊疗政策得落实，群众就医更方便，医疗负担有减轻，有效化解防范医保基金运行风险。

（二）工作目标

通过医共体医保改革，提升基层医疗机构服务能力，促进参保人员基层就诊，到2022年底，县域内就诊率力争到90%以上，基层门急诊人次和住院人次占比分别较试点前提升不少于5个百分点；合理控制医疗费用过快增长，医疗费用增速与GDP增速等社会经济发展指标协调一致，综合考虑县域就诊率提升和人口增长情况，县域内医疗总费用年增长率原则上不超过10%；医保基金支出年增速不超过当地经济增长水平；到2022年，县域内就诊患者医疗费用个人实际负担率控制在30%左右。最终实现区域医疗服务体系整体效益得到发挥，基层服务能力增强，常见病、多发病县域内有效诊治，医疗费用合理可控，个人负担可承受的目标，有效缓解看病难、看病贵问题，不断提高参保群众获得感幸福感安全感。

二、改革任务

（一）实施医保“一个总额”管理

1.按照管理范围内参保人员需求和医保基金预算管理相关规定，在医共体实行医保基金“一个总额”预算管理。医保部门测算确定总额要遵循医保基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，要分险种、分支付类别、结合付费方式合理测算医保总额，要与医共体进行协商谈判，做到符合实际、公平公正。实施DRG等点数法付费的，以统筹区域所有定点（试点）医疗机构作为一个整体预算单位，不再细分指标到各医共体定点机构；将非点数法支付的医疗费用和点数实行紧密型医共体“一个总额”付费管理。辖区参保患者县域外就医医保支付费用包括在“一个总额”内。对医共体进行医保基金年度决算和清算时，对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素导致基金支出发生重大变动的，根据医保基金运行情况对“一个总额”预算可给予合理调整。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委。排在第一位的为牵头部门，下同。时间进度：2020年10月启动，持续推进。）

2.根据全市各区县医共体工作推进进度，按“分级负责、属地管理”的原则，分类分步实行医保基金“一个总额”付费管理，引导医共体加强自我管理、自我约束，合理、高效利用医药卫生资源，节约医保基金支出。对实现了人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”、“县（区）-乡（镇）-社区（村）”卫生资源一体化管理的医共体实行“一个总额”付费管理，实施“一包干，互结算”的管理机制。“一包干”，即按照“统一预算，按月预付，超支不补，结余留用”的原则，分险种、分支付类别、结合付费方式等合理测算医保基金预算总额，按月划拨给医共体牵头单位，包干给医共体内部合理分配和共济调节使用；通过加强管理，并经考核达到要求的，按规定结余部分作为医疗服务性收入归医共体所有，用于健康促进和医疗卫生事业发展，超支部分由医共体自行承担。“互结算”，即充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，医共体外部医疗机构（包括民营医疗机构）与医共体互为结算，参保患者县域外就医与医共体互为结算。对没有实现“五统一”的医共体，可以实行“一个总额”预算管理和“一个总额”下的二级预算管理。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康委。时间进度：2020年10月启动，持续推进。）

（二）实施多元复合式医保支付方式改革

1.在现有医保支付方式基础上，加快推进在总额预算管理下的DRG点数法付费、按床日付费、按人头付费等相结合的复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按DRG点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局。时间进度：2020年10月启动，持续推进。）

2.探索收付费改革。要结合复合式支付方式改革，率先在医共体内开展收付费改革，探索将支付方式改革从付费端延伸到收费端，改革患者与医院的费用结算政策。探索以疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费标准等作为定点医疗机构收费基准，实行医保基金和参保人员直接按比例分担，简化医保报销政策，切实降低参保人员的负担。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局。时间进度：2021年启动，持续推进。）

（三）推进家庭医生签约服务

以医共体为载体做大做强做实家庭医生服务，建立家庭医生医保签约服务包。一是选择以高血压、糖尿病管理为突破口，实施两类参保群众家庭医生医保签约服务；逐步推进以老年人、孕产妇、儿童、贫困人口、残疾人等重点人群的家庭医生医保签约服务。二是卫生健康部门要牵头研究制定服务包的内容；医保部门科学测算确定服务包费用标准；坚持费用分担原则，个人适当承担服务费，医保承担部分服务费用，纳入“一个总额”预算管理，并在总额中单列家庭医生签约服务费。三是要结合现有的门诊统筹、门诊特殊疾病、一般诊疗费，以及高血压、糖尿病门诊保障政策开展家庭医生的签约服务工作，统筹解决资金来源问题，推进医疗服务和资金下沉。四是家庭医生签约服务可执行慢性病长处方，可按规定接续上级医疗机构处方，执行前述处方时可不受基本药物目录的限制。五是建立完善签约服务激励约束机制，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。家庭医生签约服务费作为家庭医生团队所在医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配，并重点向家庭医生团队倾斜。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市人力资源社会保障局按各自职责负责。时间进度：2020年10月启动，2021年形成机制并持续推进。）

（四）支持共享医疗服务

大力推动医共体内共享医学服务发展，重点支持基层医疗机构的技术服务，把影像中心、检验中心、心电监护中心等医共体内符合条件的共享服务纳入医保支付范围。医共体内的共享医疗服务收费标准按患者就诊医疗机构的标准执行，在收入分成上要向基层倾斜。住院在推动医疗服务共享发展的同时，要注重保证基层医疗机构拥有必需的检验、影像等技术服务能力。在保障医疗质量的前提下，推进医共体内医疗卫生机构间检查检验结果互认。要按照我省《互联网+医疗服务价格和医保支付政策的实施意见》要求，加大力度推动医共体内的“互联网+诊疗服务”，提升基层服务能力，促进分级诊疗，有效降低患者就医费用，提升服务体验。（责任单位：市医保局，市卫生健康委按各自职责负责。时间进度：2020年10月启动，持续推进。）

（五）实行药品耗材统一采购

建立医共体内统一采购账户、统一用药目录、统一采购配送、统一采购价格、统一支付货款的采购模式。认真执行国家、省药械集中采购政策，全面落实国家和省级药械带量采购工作，医共体积极探索医药服务供给侧改革。改进货款结算方式，按要求落实药品集中采购和使用货款预付政策，督促医疗机构按时回款。加强药品耗材配送管理，在药品耗材带量采购中选企业选定的经营企业中遴选配送服务好的企业，强化采购配送综合监督管理。（责任单位：市医保局，市财政局，市卫生健康委。时间进度：2020年底前启动，持续推进。）

三、配套措施

（一）加快签订一个服务协议

医保部门要以现有定点服务协议范本为基础，按照改革任务，进一步完善协议内容，研究制定约束性协议条款，明确牵头医疗机构承担医共体医保结算、医疗费用控制、基金安全和监管、参保人员权益维护等责任，赋予牵头医疗机构共同监管的权利，界定医共体内部成员单位的责任和权利，强化医保对医疗机构的精细化管理。试点区县医保部门要加快服务协议签订。医共体牵头单位代表所有医共体成员单位与医保经办机构签订一个医保定点服务协议，增进医共体内部联系，引导医共体健康发展。

（二）逐步推行一套监管体系

各级医保部门与医共体牵头医疗机构协同承担医保基金的监管责任。医共体牵头医疗机构要做好医共体内部和互为结算关系机构医保基金的监管，对各成员单位的医疗医保服务行为负责，建立违规违法行为的内控约束制度，各成员单位要加强自律和相互监督。医保部门要完善医共体医疗服务监管制度，既要对医共体进行一体化的监管，也要对医共体内部的成员单位进行监管，坚决防止“一包了之”。要建立医共体及其成员单位使用医保总额的预警机制，应用大数据技术，设置预警阈值，按月分析医共体及其内部医疗机构医疗费用和医保支出情况并向医共体反馈信息，及时预警，采取有效措施，确保“一个总额付费”制度的平稳运行。卫健、医保部门要针对改革可能出现的医疗服务不足、服务质量下降、推诿病人、转移医疗费用等损害参保人员利益的行为进行严格管控，并纳入“三医”监管和定点服务协议管理。要建立有效的医共体医疗费用控制机制，实行上下联动，横向协同，共同监督，坚决防止牵头医疗机构“跑马圈地”、虹吸病人，推高医疗费用。

（三）全面搭建一体化信息平台

充分发挥互联网、大数据、人工智能、区块链等信息技术的支撑作用，推进医共体内各医疗机构的医保结算、付费方式、医疗监管、协议管理、医保考核等工作的一体化，实现医共体医保管理信息数据一个出口、一个标准。要通过一体化信息平台建设推动实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一，为数据共享、监控管理、考核监管等奠定技术基础，畅通上下转诊渠道，推进分级诊疗。要通过一体化信息平台建设打通家庭医生医保服务、医保管理、医疗机构就医管理，多方共享服务群体健康基础信息，开展签约身份标识，追踪规划服务签约患者就医路径，协同开展医保监管。要加强医保、卫健等相关部门间的信息共享，保障工作的协同。各级医保部门和卫健部门要结合国家、省信息化建设要求，做好经费协调工作，实现医共体整体一个数据出口与医保对接交换和共享。要加大工作力度，推进医共体尽快接入四川医保APP，给参保群众提供更加方便和快捷的服务。

市卫生健康部门牵头搭建紧密型县域医共体一体化信息平台，提供医共体内医疗机构HIS系统接入的技术方案，实现医共体与医保部门的统一清算信息交互；实现医共体成员机构之间的基础信息、病案信息、服务流程、服务质量等数据标准的统一；实现服务群体医疗信息的多方共享。追踪规划服务签约患者就医路径，协同开展医保监管。医共体试点区县卫生健康部门牵头搭建家庭医生管理系统。主要实现家庭医生签约身份标识；实现家庭医生医疗服务、医保管理、医疗机构就医管理，接入医共体一体化平台。市医保部门做好医保信息系统的改造，接入医共体一体化平台，按要求实现平台内信息数据共享交互。试点区县各部门和医共体积极配合一体化信息平台的建设，负责平台的运行和管理。

（四）严格实施管理考核制度

对医共体医保管理改革成效实行以结果为导向的考核机制，另行制定符合实际、可操作、能考出实效的本地化考核办法。考核内容上注重常见病发病情况、就诊服务便捷性、医疗服务质量水平，医疗费用和医保基金支出增长合理性、医疗费用可负担性，以及群众满意度等改革实际效果，科学合理设置考核指标；要充分运用医共体一体化的信息平台直接从系统中提取数据指标，提高考核效率，确保考核公平客观；要建立与考核结果挂钩的奖惩机制。考核结果要与医保总额、指标管理、家庭医生签约服务、资金拨付、协议续签等直接挂钩。通过考核建立对医共体及其成员单位医保“一个总额”管理的退出机制。家庭医生签约服务考核指标达不到要求的，有欺诈骗保行为的，应当分别采取扣除签约服务费，不再续约医保、纳入黑名单、追究法律责任等惩戒、惩罚措施。

（五）提升医保经办管理水平

深化医保领域“最多跑一次”改革，可将部分医保窗口功能前移至县域医共体承担，提升经办服务便民化水平。各级医保经办机构要按照“事前预算告知、每月数据分析、年中重点约谈、全程跟踪监管”的程序，对费用指标和医疗服务质量进行跟踪考核评价。重点发挥县域医共体医保、质控、病案及信息化人才的作用，通过互学、互评、互审等方式，提高县域医共体的医保管理队伍能力水平。

四、组织实施

（一）加强组织领导，明确责任分工

成立自贡市医共体医保管理改革领导小组（见附件），加强统筹协调，及时研究解决相关问题，按各自职能做好改革相关保障，推动各项工作有序推进。自流井区、贡井区作为全国试点区县要主动作为，大胆探索，先行先试，2020年11月底前成立领导和工作机构，制定出台实施细则。同时，将“一个总额”管理政策、医共体服务协议文本、家庭医生医保服务包、考核办法等相关文件报市医保局。其他区县医共体医保管理改革实施细则等相关文件及时报送市医保局。

医保部门要牵头组织实施医共体医保管理改革工作，组织制定相关配套政策、考核办法等，监督指导医共体医保支付方式改革推进工作。卫生健康部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，优化公立医疗机构绩效评价，配合医保局完善与医共体医保支付方式改革相匹配的考核方法。指导医共体建立并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法。财政部门要配合做好医共体医保管理改革工作，共同完善“一个总额”管理等方案及考核办法。人力资源社会保障部门要会同卫健部门指导医共体做好内部薪酬分配工作。医共体牵头医院负责完善医保绩效考核等相关配套管理办法，完善基于DRG等支付方式改革的财务管理、成本管理、质量管理体系，建立实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法；加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍能力建设；加强对其包干的参保人员的就诊费用的核查，依规引导参保人员在基层就诊。

（二）细化配套方案，稳步有序推进

2020年制定医共体医保“一个总额”管理实施方案、家庭医生医保签约服务实施方案。签订一个服务协议，启动药品耗材统一采购。严格实施考核制度。

2021年基本建成一体化信息平台，实行一套监管体系，实施“一个总额”管理、家庭医生医保签约服务，完善医共体共享服务纳入医保支付的相关政策。

2022年争取实施收付费改革，全面落实“一个总额”付费，进一步完善医共体医保管理改革的各项政策措施，确保改革任务全面落地。

（三）开展监督检查，做好评估总结

各相关部门要加强督查调研，做好工作指导，总结推广经验，对督查中发现的问题要列出清单，明确责任，及时整改。各试点区县要及时开展改革效果评估，工作开展情况纳入市医保局年度工作考核范围。

（四）强化宣传培训，聚集改革动能

要充分发挥公共媒体的作用，加强对医共体医保管理改革的宣传，做好政策解读，正确引导舆论，广纳改革建议，凝聚改革共识，形成改革合力，确保改革顺利推行并取得预期效果。各医共体牵头医疗机构要加强对医保医师和相关人员的政策培训，交流改革成果，营造好的氛围。

本方案自下发之日起试行三年。