自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会关于印发自贡市医保支付方式改革按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作实施方案的通知

各区县医保局、财政局、卫生健康局，医保定点医院：

现将《自贡市医保支付方式改革按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作实施方案》印发你们，请认真组织实施。

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2019年7月23日

自贡市医保支付方式改革按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作实施方案

为贯彻落实国家、省关于深化医药卫生体制改革和进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见和实施方案的精神，进一步提升医保付费制度的科学性、合理性，按照《自贡市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》（自府办函[2018]72号）要求，在我市开展总额预算下的按疾病诊断相关分组付费（以下简称DRGs付费）支付方式改革试点工作。具体实施方案如下。

一、总体目标

深化基本医保支付方式改革，以总额预算为基础，结合自贡市现行的复合式结算方式，2020年实现在我市基本医疗保险基金使用DRGs付费方式支付。建立定点医疗机构自我约束机制和风险责任意识，有效控制医疗费用不合理增长，显著提高基金购买服务的效率，确保医保基金的可持续、健康发展。同时将DRGs应用到医院评价，促进医院管理现代化、科学化、精细化，提高医院管理水平。同步健全医保支付机制和利益调控机制，充分考虑不同级别医疗机构的定位和能力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，推进分级诊疗模式和基层医疗卫生机构的健康发展。

二、工作任务

（一）2019年5-6月，完成项目前期调研及项目启动。全面梳理本地医保政策、医保基金运行、医保支付方式、医疗机构及医保信息系统等情况；成立项目试点工作领导小组、专家组等组织机构；召开项目启动工作会，开展支付方式改革基本原理培训。

（二）2019年6-7月，完成数据采集及数据质量评估工作。采集三级医院及部分一、二级医院近三年的病案首页、金保数据；确定病案首页相关信息的数据质量标准，包括诊断及编码、手术名称及编码、主要治疗方式等；匹配病案首页及金保结算数据；针对病案首页及结算数据质量评估分析；对接相关系统采集医疗数据、金保数据等支付方式改革数据。

（三）2019年7-8月，建立DRGs信息采集平台。组织第一批提取数据医院按照平台接口标准开展院端的HIS系统接口改造，按标准填报病案首页及电子病历信息。完成基础数据工作的准备，以实现系统上线后病案首页信息、金保结算信息的匹配上传和相关信息的反馈。

（四）2019年7-9月，完成分组确认及分组体系的建立。根据各医疗机构的类别、级别、专科特色以及就诊人群等特点对分组器进行本地化调整，建立本地版的支付方式改革分组平台；同时开展数据质量及支付方式改革分组业务专项培训。

（五）2019年8-10月，进行支付结算政策文件出台准备，同步完成权重测算、反馈沟通及确认工作。根据分组结果及费用结算信息确定支付方式改革分组权重点数，并通过与医疗机构进行反馈沟通优化权重点数，最终确认分组权重点数。根据上年基金预算总额开展试测算；根据总额确定病组结算标准/等级系数；完成异常病组/异常病例/其他结算方式病例等配套方案制定；确定月度结算及年度清算流程。

（六）2019年7-10月，同步推进数据交互平台、病案质控、分组器和支付结算等系统开发建设，并完成多系统平台之间联调测试，完成系统联调部署。

（七）2019年11-12月，DRGs付费方式模拟运行。运用分组器的分组结果，按照制定的本地化付费政策，对不同类别、级别、专科特色的医疗机构诊疗病例进行医保费用结算试运行。对试点医疗机构进行模拟结算。DRGs付费制度政策发文并进行宣导培训。与试点医疗机构签署定点医疗机构支付方式改革付费服务协议。

（八）2020年1月起，DRGs付费上线运行。

三、工作要求

（一）加强组织领导，形成工作合力。

为加强DRGs试点工作的组织领导，确保改革试点工作的有效推进，成立自贡市医保支付方式改革DRGs付费试点工作领导小组（名单附后）；建立专家库，实行动态管理。根据进度情况确定、调整试点医疗机构。各区县、各试点机构要建立组织构架，切实从深化医药卫生体制改革的大局出发，加强组织领导，制订具体方案实施计划，分解具体目标任务和时间进度，确保责任落实到人，全力参与改革试点并形成有效的工作合力。

（二）统一思想认识，加强培训宣传

市级部门各相关科室、各区县局要加强指导协调，组织开展宣传培训教育工作。各试点医疗机构要高度重视此次改革试点工作，积极参与专项培训和培训基地建设，加强编码员等专业人才队伍建设，加大病案质量管理力度，为项目实施提供智力支持和信息支撑。对于在实施过程中遇到的困难和问题，要统一思想认识，做好宣传动员、政策解释工作，确保改革试点工作的顺利推进。

（三）健全工作机制，确保工作落实。

要健全完善逐级培训、定期评估、沟通协调等工作机制，确保试点取得成效。各单位各部门要在改革试点工作领导小组的统一领导下，按照“制度设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2019年模拟运行，2020年启动实际付费。相关部门、各区县局要及时掌握工作进展情况，涉及重大问题要主动提请领导小组协调解决，推动改革工作得到实质性的进展。