自贡市医疗保障局关于完善谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知

自医保发[2019]44号

各区县医疗保障局，市医疗保险事业管理局：

为进一步规范国家医保用药的分类管理，提升待遇水平，确保参保群众用药的可及性，根据《四川省医疗保障局关于完善谈判药品和部分高值药品支付管理有关政策的通知》（川医保发[2019]27号）要求，结合实际，现就有关问题通知如下。

一、进一步明确分类管理类别

（一）将2017年36个国家谈判药品中的20个药品、2018年国家谈判的17种抗癌药共37个药品（具体名单见附件1）和埃克替尼等7个高值药品（具体名单见附件3）纳入单行支付管理。

（二）将2017年36个国家谈判药品中的重组人尿激酶原等16个药品（具体名单见附件2）按乙类药品支付管理。

二、调整支付政策，提高支付标准

（一）参保人员使用单行支付药品发生的药品费用，不计起付线；纳入城镇职工基本医疗保险支付比例为55%；纳入居民基本医疗保险支付比例为40%。一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金累计支付每个参保人员使用单行支付药品费用最高限额10万元，并计入基本医疗保险年度封顶线累计。由个人承担的药品费用暂不纳入城镇职工补充医疗保险、居民大病保险支付。

（二）参保人员使用酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼、舒尼替尼、达沙替尼、尼洛替尼4个药品治疗慢性髓细胞白血病或胃肠间质瘤产生的药品费用，暂按原支付标准执行。

（三）参保人员使用国家谈判药品中按乙类管理的药品时，按我市现行乙类药品管理规定支付。

三、进一步畅通单行支付药品“双通道”供药，优化经办服务管理

（一）对纳入单行支付药品实行“五定”管理。对参保人员使用和报销单行支付药品和高值药品实行医药公司（或定点药店）和定点医疗机构的“双通道”供药制度，充分保障药品的供应和快捷报销结算。优化现有的经办流程，适度扩大认定机构、治疗机构、责任医师、供药机构的范围，进一步提高患者用药可及性和便利性。使用单行支付药品的参保患者，可自愿选择单行支付药品定点供药机构或定点医疗机构购药。

（二）定点医疗机构执行单行支付模式管理的药品费用不计入医保付费总额控制。

（三）对按乙类药品支付的国家谈判药品按我市现行乙类药品经办服务相关规定进行管理。

四、加强对定点医疗机构、供药机构监督管理

督促定点医疗机构加大对认定医师、治疗医师的培训，严格遵照相关文件要求，如实填写认定资料、治疗资料。发现因资料不符等造成医保基金流失的，暂停该医师认定资格、治疗资格，并按照服务协议追究医疗机构、医师违约责任；涉嫌违法的，移送司法机关处理。督促定点供药机构如实做好登记备案工作。

本通知自2019年9月1日起执行，其中年度最高支付限额从2020年1月1日起执行。

附件：1.国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单

2.国家谈判药品中按乙类药品支付管理的药品名单

3.高值药品名单

自贡市医疗保障局

2019年8月30日

附件1

国家谈判药品中纳入单行支付管理的药品名单

序号

药品名称

剂型

限制范围

支付标准

1

重组人凝血因子Ⅶa

注射剂

限以下情况方可支付：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2.获得性血友病患者。3.先天性FⅦ缺乏症患者。4.具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。

5780元（1mg（50KIU）/支）

2

泊沙康唑

口服液体剂

限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。

2800（40mg/ml105ml/瓶）

3

曲妥珠单抗

注射剂

限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。

7270.16元（440mg（20ml）/瓶）

4

贝伐珠单抗

注射剂

限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。

1934.26元（100mg（4ml）/瓶）

5

尼妥珠单抗

注射剂

限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。

1700元（10ml：50mg/瓶）

6

利妥昔单抗

注射剂

限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤（国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤），CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8个疗程。

2294.44元（100mg/10ml/瓶）;7866.26元（500mg/50ml/瓶）

7

厄洛替尼

口服常释剂型

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

182.25元（150mg/片）

133.62元（100mg/片）

8

索拉非尼

口服常释剂型

限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。

190.62元（0.2g/片）

9

拉帕替尼

口服常释剂型

限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。

66.66元（250mg/片）

10

阿帕替尼

口服常释剂型

限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。

131.603元（250mg/片）

185.5元（375mg/片）

197.49元（425mg/片）

11

硼替佐米

注射剂

限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用不予支付。

5639.5元（3.5mg/瓶）

2344.26元（1mg/瓶）

12

重组人血管内皮抑制素

注射剂

限晚期非小细胞肺癌患者。

630元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支）

13

西达本胺

口服常释剂型

限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。

385元（5mg/片）

14

阿比特龙

口服常释剂型

限转移性去势抵抗性前列腺癌

135.57元（250mg/片）

15

氟维司群

注射剂

限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。

2306元（5ml：0.25g/支）

16

重组人干扰素β-1b

注射剂

限常规治疗无效的多发性硬化患者。

590元（0.3mg/支）

17

依维莫司

口服常释剂型

限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。

143.56元（5mg/片）

84.44元（2.5mg/片）

18

来那度胺

口服常释剂型

限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与硼替佐米联合使用不予支付。

811.92元（10mg/片）

1030.68元（25mg/片）

19

康柏西普

眼用注射液

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

5550元（10mg/ml0.2ml/支）

20

雷珠单抗

注射剂

限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。

5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支（预充式））

21

阿扎胞苷

注射剂

成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。

1055元（100mg/支）