自贡市医疗保障事务中心关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种定点医药机构管理有关问题的通知

各区（县）医疗保障事务中心、各定点医药机构：

为进一步加强全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种定点医药机构的管理工作，确保基本医疗保险基金安全合理使用，根据《自贡市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》(自医保发[2019]79号)、《关于城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的补充通知》（自医保发[2020]22号）文件精神，现就我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种定点医药机构管理的有关问题通知如下：

一、医院申请新增门诊特殊病种认定资格

（一）申请具备条件：

1.遵守国家有关法律、法规，贯彻执行国家、省以及自贡市医保、市场监督管理、卫健等部门政策规定，有健全和完善的管理制度。

2.已经实现基本医疗保险联网结算，且基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核在80分以上。

3.三级医院可申请门诊视同住院类病种的认定资格；二级甲等及以上医院可申请普通类门诊特殊病种认定资格。两县县域内精神类专科医院可申请精神类门诊特殊病种认定资格。

4.医院应当建立健全与门诊特殊病种认定相关的内部管理制度，设置受理窗口，配备专（兼）职管理人员。

（二）申请资料：

1.自贡市城镇职工基本医疗保险医院申请门诊特殊病种认定（治疗)资格表（见附件1）。

2.与市医疗保障事务中心（包括各区、县医疗保障事务中心）签订的定点医疗机构服务协议的复印件。基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核结果复印件。

3.申请普通类门诊特殊病种认定资格的医院，需提供医疗机构执业许可证、医院等级证明。

4.申请门诊视同住院类病种认定资格的医院，需提供医疗机构执业许可证、医院等级证明、认定病种及医生名单。

（三）办理程序：

医院门诊特殊病种认定资格备案办理程序遵循自愿、公开、公平、公正原则，具体办理程序如下：

1.申请医院可于每季度末月1-10日向市医疗保障事务中心（以下简称“市医保中心”）提出书面申请，并按要求报送相关资料至医疗管理科室。市医保中心在受理申请时间截止后20个工作日内做出是否备案意见。

2.医疗管理科室受理申请后，对资料进行审查，组织现场检查，提出建议意见，报市医保中心办公会审定。

3.经市医保中心办公会审定符合认定资格的医院名单在自贡市医保网站上向社会公示，公示时间为5个工作日，公示期满未接到投诉举报的，发文并通知各区（县）医疗保障事务中心、相关科室和医院。

二、医院申请新增门诊视同住院类病种治疗资格

（一）申请具备条件：

1.遵守国家有关法律、法规，贯彻执行国家、省以及自贡市医保、市场监督管理、卫健等部门政策规定，有健全和完善的管理制度。

2.已经实现基本医疗保险联网结算，且基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核在80分以上。

3.符合门诊视同住院类病种治疗条件的一级及以上医院可申请门诊视同住院类病种的治疗资格。

（二）申请资料：

1.自贡市城镇职工基本医疗保险医院申请门诊特殊病种认定（治疗）资格表（见附件1）。

2.与市医保中心（包括各区、县医疗保障事务中心）签订的定点医疗机构服务协议的复印件。基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核结果复印件。

3.医疗机构执业许可证、医院等级证明、治疗病种及医生名单。

（三）办理程序：

1.申请医院可于每季度末月1-10日向市医保中心提出书面申请，并按要求报送相关资料至医疗管理科室。市医保中心在受理申请的时间截止后20个工作日内做出是否备案意见。

2.医疗管理科室受理申请后，对资料进行审查，组织或委托区（县）医疗保障事务中心进行现场检查，提出建议意见，报市医保中心办公会审定。

3.经市医保中心办公会审定符合治疗资格的医院名单在自贡市医保网站上向社会公示，公示时间为5个工作日，公示期满未接到投诉举报的，发文并通知各区（县）医疗保障事务中心、相关科室和医院。信息科接到通知后3个工作日内予以开通联网结算业务。

三、医院申请新增普通类门诊特殊病种联网结算资格

（一）申请具备条件：

1.遵守国家有关法律、法规，贯彻执行国家、省以及自贡市医保、市场监督管理、卫健等部门政策规定，有健全和完善的管理制度。

2.已经实现基本医疗保险联网结算，且基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核在80分以上的一级及以上医院（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心），可申请普通类门诊特殊病种联网结算。

（二）申请资料：

1.自贡市城镇职工基本医疗保险医院申请门诊特殊病种联网结算资格表（见附件2）。

2.与市医保中心（包括各区、县医疗保障事务中心）签订的定点医疗机构服务协议的复印件。基本医疗保险协议管理定点医院上年年度考核结果复印件。

3.医疗机构执业许可证、医院等级证明。

（三）办理程序：

1.申请医院可于每季度末月1-10日向市医保中心提出书面申请，并按要求报送相关资料至医疗管理科室。市医保中心在受理申请的时间截止后20个工作日内做出是否备案意见。

2.医疗管理科室受理申请后，对资料进行审查，组织或委托区（县）医疗保障事务中心进行现场检查，提出建议意见，报市医保中心办公会审定。

3.经市医保中心办公会审定符合联网结算资格的医院名单在自贡市医保网站上向社会公示，公示时间为5个工作日，公示期满未接到投诉举报的，发文并通知各区（县）医疗保障事务中心、相关科室和医院，信息科接到通知后3个工作日内予以开通联网结算业务。

四、定点零售药店申请新增普通类门诊特殊病种联网结算资格

目前门诊特殊病种定点零售药店的数量、分布情况基本能满足参保职工购药的需要，为加强医保统筹基金的监督管理，在保持门诊特殊病种定点零售药店目前总数不变的情况下，按属地管理实行“总量控制、动态管理、退一进一”的原则，分区县先有退出、后可补进。

（一）退出机制

1.年度考核在90分以下（不含90分）的药店，自考核结果公布的次月退出。

2.按《自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》管理规定，在协议履行期间内，解除服务协议或终止门诊特殊病种定点资格的，自处理结果次日起退出。

3.其它原因退出的。

（二）申请具备条件：

1.遵守国家有关法律、法规，贯彻执行国家、省以及自贡市医保、市场监督管理、卫健等部门政策规定，有健全和完善的管理制度。

2.已经实现基本医疗保险联网结算2年以上（含2年），且基本医疗保险协议管理定点零售药店上年年度考核90分以上（含90分），连续两年无违规行为的零售药店。

3.药店应当建立健全与门诊特殊病种联网结算相关的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员。

（三）申请资料：

1.自贡市城镇职工基本医疗保险零售药店申请门诊特殊病种联网结算资格表（见附件3）。

2.与市医保中心（包括各区（县）医疗保障事务中心）签订的定点零售药店服务协议的复印件。基本医疗保险协议管理定点零售药店上年年度考核结果复印件。

3.属地医疗保障事务中心出具的连续两年无违规行为的证明材料，属地医疗保障事务中心办理的退出门诊特殊病种联网结算资格的零售药店名单（网上截图）。

（四）办理流程：

1.各区（县）有退出门诊特殊病种联网结算定点零售药店的名额时，应主动向社会公开，同时向市医保中心报备。

2.申请门诊特殊病种联网结算的零售药店，每月1-5日向本店所属地有名额空缺的区县医保事务中心提出书面申请，并按要求报送相关资料。区（县）医保事务中心受理申请后，组织现场检查，提出是否备案的建议意见，同相关资料上报市医保中心医疗管理科室。

3.市医保中心医疗管理科室受理后，经过审核相关资料或组织现场检查复查，并提出建议意见，报市医保中心办公会审定。

4.经市医保中心办公会审定符合门诊特殊病种联网结算资格的零售药店名单，在自贡市医保网站上向社会公示，公示时间为5个工作日，公示期满未接到举报投诉的，发文并通知各区（县）医疗保障事务中心、相关科室和零售药店。定点零售药店与所属地事务中心签订《自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》。零售药店应在接到通知后15个工作日内签订协议，否则视为自动放弃门诊特殊病种联网结算资格。

5.零售药店持《自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》到信息科办理联网结算开通业务，信息科在受理后3个工作日内予以开通，并主动向社会公布。

五、定点医院、零售药店的管理

（一）医院的管理

1.医疗保障事务中心依照《关于全市“两定点”医药机构属地管理区域划分的通知》（自医保[2018]96号）文件规定按属地管理原则对医院进行监督管理，对违反规定的行为作出相应处理。

2.医院应当严格遵守医保部门的相关规定，履行《自贡市医疗保障定点医疗机构服务协议》，做好门诊特殊病种的管理工作。

3.已纳入门诊视同住院类病种认定、治疗资格的医院，备案医生、病种发生变化时，需及时向市医保中心申报备案。

4.医院因违规行为被取消门诊特殊病种认定、门诊视同住院类治疗资格、联网结算的，2年内不得再次申请。

5.违反《自贡市医疗保障定点医药机构服务协议》和医疗保险相关规定，医院被暂停联网结算、解除或终止服务协议的，特殊病种定点的联网结算同时暂停或取消。

6.暂停门诊特殊病种联网结算、解除或终止服务协议的处理决定由市医保中心管理科室通过监管系统按流程执行。

（二）定点零售药店的管理

1.医疗保障事务中心依照《关于全市“两定点”医药机构属地管理区域划分的通知》（自医保[2018]96号）文件规定按属地管理对零售药店进行监督管理，对违反规定的行为作出相应处理。

2.零售药店应当严格遵守医保部门的相关规定，履行《自贡市医疗保障定点零售药店服务协议》、《自贡市医疗保障定点零售药店补充服务协议（特殊病种）》，做好门诊特殊病种联网结算的管理工作。

3.零售药店应当严格按《处方管理办法》和有关规定调配处方，无正当理由，不得拒绝参保人外配处方购药,对外配处方调配或剂量有疑义时，要及时告知参保人。

4.申请门诊特殊病种联网结算的零售药店，对其他定点零售药店及其工作人员涉嫌欺诈骗取医保基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，所属区（县）有退出名额时，符合条件的可优先定点。

5.违反《自贡市医疗保障定点医药机构服务协议》和医疗保险相关规定，零售药店被暂停联网结算、解除或终止服务协议的，特殊病种定点的联网结算同时暂停或取消；

6.暂停门诊特殊病种联网结算、解除或终止服务协议的处理决定由市医保中心管理科室通过监管系统按流程执行。

六、医院（零售药店）特殊病种联网结算暂停后申请恢复流程

1.被暂停特殊病种联网结算的医院（零售药店）经过整改，向市医保中心管理科室提交整改报告、自贡市城镇职工基本医疗保险医院（零售药店）申请恢复门诊特殊病种联网结算资格表（见附件5）。

2.市医保中心派检查组（或委托属地医疗保障事务中心）到申请恢复特殊病种联网结算的医院（零售药店），根据整改内容进行现场验收，验收合格后，报市医保中心办公会审定。

3.对同意恢复门诊特殊病种联网结算资格的医院（零售药店），由医疗管理科室在恢复日期前3个工作日书面通知信息科予以恢复（监管系统完善后按系统流程予以恢复），再以书面形式通知各区（县）医疗保障事务中心、相关科室及医院（零售药店）。

七、门诊特殊病种医疗费用联网结算办法

1.符合门诊特殊病种报销范围的医疗费用，参保职工在门诊特殊病种定点资格的医药机构直接联网结算，属于参保人员个人现金负担部分由医药机构直接向病人收取，属基金支付的费用，由医疗保障事务中心与定点医药机构结算；异地就医人员如未能直接联网结算的，由参保人员现金垫付后持相关资料到参保地医疗保障事务中心报销医疗费用。

2.统筹基金支付的费用，按月审核拨付，医疗保障事务中心年终按相关文件规定，与医药机构进行清算。

八、市、区县医疗保障事务中心，各定点医药机构应做好门诊特殊病种相关资料的归档管理工作。

九、现有普通类门诊特殊病种认定资格的定点医疗机构名单（附件7），门诊视同住院类病种认定（治疗）资格的定点医疗机构名单（附件8），已纳入认定（治疗）资格管理的定点医疗机构，备案医生、病种发生变化时，需及时向市医疗保障事务中心备案。

本通知自发文之日起执行。

附件：1.自贡市城镇职工基本医疗保险医院申请门诊特殊病种认定（治疗）资格表

2.自贡市城镇职工基本医疗保险医院申请门诊特殊病种联网结算资格表

3.自贡市城镇职工基本医疗保险零售药店申请门诊特殊病种联网结算资格表

4.自贡市城镇职工基本医疗保险暂停（取消）门诊特殊病种联网结算备案表

5.自贡市城镇职工基本医疗保险医院（零售药店）申请恢复门诊特殊病种联网结算资格表

6.普通类门诊特殊病种、门诊视同住院类病种

7.自贡市城镇职工基本医疗保险普通类门诊特殊病种认定资格的定点医疗机构名单

8.自贡市城镇职工基本医疗保险门诊视同住院类病种市内认定（治疗）医院、医生名单

自贡市医疗保障事务中心

2020年7月31日