自贡市医疗保障局关于市本级城镇职工基本医疗保险2019年度定点医疗机构统筹基金支付费用清算办法的通知

市医疗保障事务中心、各定点医疗机构

根据自贡市医疗保障局、自贡市财政局《关于印发自贡市基本医疗保险付费总额控制暂行办法的通知》（自医保发[2019]71号）（以下简称《总控办法》）、自贡市医疗保障事务中心《关于下达2019年度与市本级签订服务协议的定点医疗机构总控指标的通知》（自医保中心发[2020]9号）、《自贡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等规定，结合各定点医疗机构2019年度总额控制指标（包括联网结算住院、市内应联网结算而未联网结算的住院统筹费用）、日常检查管理情况、服务协议的执行情况、年度考核结果等情况，现就市医疗保障事务中心对2019年度定点医疗机构住院统筹基金支付费用结算办法通知如下：

一、总额控制医疗机构年终综合清算办法

对实行总控的医疗机构，按照《总控办法》及自贡市医疗保障事务中心《关于下达2019年度与市本级签订服务协议的定点医疗机构总控指标的通知》进行清算。

1.住院统筹基金实际发生额小于总控指标的医疗机构，按统筹基金实际发生额（扣除违规拒付金额）予以清算；

2.住院统筹基金实际发生额超过总额指标的医疗机构，按《总控办法》对合理超支进行分担后进行清算（扣除违规拒付金额）。在清算后符合调剂范围的医疗机构按照《自贡市医疗保障局关于印发〈2019年自贡市职工医保基金总控指标清算调剂分担指导意见〉的通知》（自医保发[2020]69号）文件要求，用1000万元当年提取的职工统筹基金风险金，按高额医疗费用、危重症疑难杂症救治、服务人次、新技术开展四个因素测算分担额度予以调剂分担后进行综合清算。

二、非总控医疗机构住院统筹基金结算办法

（一）结算指标

1.按人次指标结算

2019年与市本级签订了服务协议的医疗机构按照协议指标进行清算，其中：一级未定级1500元/人·次、一级甲等1900元/人·次、二级专科医院2100元/人·次。由于沿滩区人民医院为二级乙等综合医院，按照2300元/人·次签订协议，荣县新城医院为二级甲等综合医院，按照3000元/人·次签订协议。未与市本级签订服务协议的医疗机构以医保系统中固化的级别为依据，按照以下标准进行清算：一级及以下医疗机构1500元/人·次、二级医疗机构2100元/人·次。

2.按床日指标结算

2019年与市本级签订了服务协议的医疗机构精神科病人按照协议指标进行清算，其中：一级及以下医疗机构50元/人·天、一级甲等医疗机构65元/人·天、二级医疗机构精神病人110元/人·天；未与市本级未签订服务协议的医疗机构精神科病人以医保系统中固化的级别为依据，按照以下标准进行清算：一级及以下医疗机构50元/人·天、一级甲等医疗机构65元/人·天、二级医疗机构精神病人110元/人·天进行清算。

（二）结算方式

次均统筹基金实际支付金额低于结算指标时，按实际发生统筹基金支付费用结算（扣除违规拒付金额）。高于结算指标时，对超出部份分段进行补助。其中，超出结算指标3%以内（含3%）的，医保基金不予补助；超过结算指标3%-15%（含15%）的部分，医保基金补助85%（扣除违规拒付金额）；超过结算指标15%以上部分，由定点医疗机构自行承担。

三、工作要求

各定点医疗机构要认真遵守基本医疗保险各项政策规定，严格执行协议，合理使用医保基金，不得以总控指标为由，采取分解住院、推诿病人、减少服务内容、增加个人负担、虚报服务量等降低服务质量有损参保人员利益的行为；要加强参保病人住院费用中非基本医疗保险费用的比例控制，不得以结算指标考核为由，采取转嫁政策范围内诊疗项目或药品费用等有损参保人员利益的行为；要切实减轻参保人员医疗负担，为参保人员提供更加优质的医疗服务。

自贡市医疗保障局

2020年12月14日