自贡市医疗保障局关于优化全市医保领域便民服务的实施方案

自医保发[2022]20号

自贡市医疗保障局

关于优化全市医保领域便民服务的实施方案

各区（县）人民政府，高新区管委会，市级各部门：

各区（县）人民政府，高新区管委会，市级各部门：

为深入贯彻落实《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发[2021]39号）《四川省医疗保障局关于优化全省医保领域便民服务的实施意见》（川医保发[2021]17号）精神，深入推进医保治理创新，全面提升医保服务水平，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。经市政府同意，现就优化全市医保领域便民服务提出如下实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实省委省政府、市委市政府决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持需求导向、便捷高效、统一规范原则，深化全市医保领域“放管服”改革，创新管理服务方式，强化经办能力建设，推进经办服务扁平化、高效化、智能化，打造高效便民的医保服务体系。2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设，持续推进“最多跑一次”改革，提升医保服务“一网通办”能力，高频医保服务事项实现“跨省通办”“省内通办”，医保服务网络实现全域覆盖。在此基础上，逐步建成以人性化为导向、法治化为保障、标准化为基础、信息化为支撑的医保经办管理服务体系，实现全市基本医保、大病保险、医疗救助等医保服务一体化。

二、主要任务

（一）推进医保服务标准化规范化建设。按照“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）和“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）的要求，严格落实全省统一的医保经办服务事项清单和办事指南，及时清理取消非清单事项。同步执行统一规范的线上办理事项，实现同一事项在市内线上线下无差别受理、同标准办理。各地要严格执行全省经办服务事项清单，坚决取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府，逗号前为牵头部门，下同）

（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。推行医保经办服务窗口“综合柜员制”，实行前台一窗受理、后台分办联办。2022年6月底前，各级医保经办服务窗口全面实行“综合柜员制”。各级医保部门、政务服务管理机构要加强对接，优化政务服务大厅医保分领域综合窗口设置，合理配备软硬件设施设备。持续推行部分证明事项告知承诺制。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助费用市域范围内“一单制”结算。推行医保报销集成套餐服务，实现一次告知、一表申请、一窗办成，减少报销申请材料，方便群众办理。加强医保与税务、人社等部门业务衔接，方便居民参保登记缴费“一厅联办”。积极推进跨统筹区医保关系转移接续工作，实现基本医保关系转移接续服务“网上办”“就近办”。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府、市人力资源社会保障局、市政务服务和数字化管理局、市税务局、自贡银保监分局）

（三）深入推进“互联网+医保服务”。优化医疗服务，参保群众可自主选择使用医保电子凭证、社保卡(含电子社保卡)就医购药。积极推进“互联网+医疗服务”，将符合条件的互联网医院纳入协议管理，签订补充服务协议，逐步完善“互联网+”医疗服务项目和医保支付政策。推动定点医药机构开展药品处方线上流转，逐步实现网上复诊续方、处方流转、在线支付结算、送药上门一体化服务，提升参保群众就医用药便捷性。严格落实“双号并行”要求，加强12393医保服务热线与12345政务服务便民热线对接，做好专业知识库共享、业务培训工作，向群众提供应答及时、咨询有效、解决率高的专业化医保服务。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市政务服务和数字化管理局）

（四）推进医保政务服务“一网通办”。逐步将医保政务服务事项全部纳入省一体化政务服务平台运行和管理，实现“网上办”“掌上办”。全市依申请的医保政务服务事项网上可办率达到100%，全程网办事项达到85%。大力推进高频医保服务事项“跨省通办”“省内通办”，全面推行“异地就医备案一件事”、“出生一件事”等事项“一件事一次办”，推进医保便民应用接入国家、省一体化政务服务平台。（责任单位：市医保局，市公安局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市政务服务和数字化管理局、市税务局、自贡银保监分局）

（五）推行医保业务就近办理。大力推动医保经办服务下沉，将医保信息系统进一步向基层延伸，实现医保经办服务乡镇（街道）全覆盖，鼓励有条件的村（社区）开通医保网络，办理医保业务。将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星（手工）报销初审等业务下放乡镇（街道）一级办理，高频医保服务事项逐步下放至村（社区）一级办理。全面开展医保网格化服务管理，依托村（社区）网格员为辖区网格内群众提供医保政策咨询、医保事项代办等服务。不断优化城乡居民“两病”、门诊慢特病认定等已下放至定点医疗机构事项办理流程，积极探索将更多与就医过程紧密相关的事项下放定点医疗机构，提升群众就医体验感。逐步推行在指定定点医药机构设置自助服务区，方便群众查询及办理基本医保业务。（责任单位：市医保局，市委政法委、高新区管委会、各区（县）人民政府、市卫生健康委、市政务服务和数字化管理局、市税务局）

（六）优化异地就医结算服务。加快推进基本医保跨省异地就医直接结算，优化完善异地就医备案流程，依托国家医保服务平台、政务服务一体化平台和医保网厅等线上渠道开展异地就医备案经办服务。扩大异地就医直接结算范围，增加能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务的定点医药机构数量，鼓励基层医疗机构开通异地就医直接结算服务。加强医保与财政、税务部门数据共享，推广使用医疗收费电子票据。逐步实现住院、门诊费用线上线下一体化的异地就医结算服务。（责任单位：市医保局，市财政局、市卫生健康委、市政务服务和数字化管理局、市税务局）

（七）优化定点医药机构协议管理。按要求执行全省统一的医药机构申请医保定点条件和申请材料，并向社会公开，对社会办医疗机构一视同仁。严格执行全省统一的医药机构医疗保障定点评估细则，规范定点评估。各级医保经办机构应及时受理医疗机构、零售药店提出的定点申请，并按时限要求完成评估并反馈结果，符合条件的双方自愿签订服务协议。完善定点医药机构医保服务协议内容，突出行为规范、服务质量和费用控制综合考核评价。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府）

（八）深化医保支付方式改革。完善多元复合支付方式，规范压减医保支付自由裁量权。加大支付方式改革力度，到2023年，按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费，实现医疗保险险种、定点医疗机构、住院费用全覆盖。推动落实安宁疗护、家庭病床服务按床日付费政策。保障群众基本医疗需求，发挥绩效评价作用，探索将医保支付与总额管理、医疗质量、综合考核结果挂钩，进一步强化医保支付对医药服务领域的激励约束作用。（责任单位：市医保局，市卫生健康委）

（九）完善医保经办管理服务体系。加快构建全市统一的医保经办管理服务体系，实现市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设。乡镇（街道）便民服务中心设立医保服务窗口或依托综合服务窗口开展医保经办服务，村（社区）便民服务室负责办理或代办医保服务事项，进一步提升医保服务可及性。鼓励商业健康保险发展，引导普惠型商业健康保险“贡惠保”有序发展，引入信息技术服务机构、商业保险机构、社会服务机构等第三方力量参与医保经办服务，提高医保精算水平，建立绩效评价和优胜劣汰调整机制。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府、市政务服务和数字化管理局、自贡银保监分局）

（十）打造医保经办服务示范窗口。加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，加快推进县区以上医保经办服务标准化窗口全覆盖。推进传统服务与智能服务并行，加强适老化改造，优化无障碍设施，方便各年龄层次群众查询及办理医保业务。积极争创全国和省级医保经办服务示范，发挥示范点辐射带动作用。在县区以上医保经办窗口推广延时服务、预约服务。落实“好差评”制度，强化评价结果运用，开展创先争优，不断提高窗口工作人员服务质量。深化全市医保系统行风建设，探索委托第三方开展专项评价。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府、市政务服务和数字化管理局）

（十一）强化医保服务数据支撑。充分发挥一体化大数据平台优势，为参保群众提供更加便捷、高效、优质的公共服务。全面落地应用国家15项信息业务编码标准，实现各业务环节“一码通”。建立医保部门与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、退役军人事务、税务、市场监管、乡村振兴、残联等部门的数据共享交换机制，定期开展人员信息比对和动态维护，做实参保基础数据，防止重点人群“漏保”“断保”。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府、市教育体育局、市公安局、市民政局、市人力资源和社会保障局、市乡村振兴局、市卫生健康委、市退役军人局、市市场监管局、市残联）

（十二）打击医保领域欺诈骗保行为。强化医保基金全过程监管，依法严厉打击欺诈骗保行为，守好群众“保命钱”。依托全省统一医保基金智能监控系统，丰富监控规则，实行分级管理。加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化就医过程事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管，事后运用大数据筛查医疗费用异常情况并及时进行处理。推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控。（责任单位：市医保局，高新区管委会、各区（县）人民政府、市卫生健康委）

三、加强组织保障

（十三）强化组织领导。各区县人民政府、高新区管委会和市级各相关部门要充分认识深化医保领域“放管服”改革的重要意义，切实强化组织领导，加强部门协同配合，形成工作合力。各区县医保部门要进一步细化分解任务，层层压实责任，确保各项便民服务措施落实落细。

（十四）优化资源保障。要根据实际情况，优化医保经办机构资源配置，加强履职所需的技术、设备、经费等方面的保障，为乡镇（街道）、村（社区）承接医保业务提供必要的工作条件。要结合参保人员数量、定点医药机构数量等因素，合理配备经办力量。推进医保经办队伍专业化、规范化，加强基层医保经办人员业务培训和指导。

（十五）加强宣传引导。要加强便民服务政策和措施宣传，提高群众的知晓度，及时总结评估医保领域便民服务有效做法，打造医保服务品牌。要积极回应社会关切，正确引导社会预期，营造医保领域便民服务良好氛围。

附件：关于优化全市医保领域便民服务的实施方案责任分工表

自贡市医疗保障局

2022年4月8日