自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会关于印发《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务试点实施方案（试行）》的通知

自医保发[2022]39号

自贡市医疗保障局

自贡市卫生健康委员会

关于印发《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务试点实施方案（试行）》的通知

贡井区、富顺县医疗保障局、卫生健康局：

现将《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务试点实施方案（试行）》印发你们，请认真组织实施。

自贡市医疗保障局自贡市卫生健康委员会

2022年8月22日

自贡市紧密型县域医疗卫生共同体

家庭医生“两病”医保签约服务试点实施方案

（试行）

为推进我市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）建设，做实做优家庭医生医保签约服务，实现群众看病更方便、签约医生更有为、医保基金有效率的目标。根据国家卫生健康委、财政部、医保局等六部委《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》（国卫基层发[2022]10号）、《自贡市推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》（自医保发[2020]68号）和国家、省、市深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制要求，结合实际，制定本实施方案。

一、目标任务

医共体通过组建家庭医生团队，以家庭医生为主体，全科专科有效联动，医保签约服务和基本公共卫生服务相结合，做到医防有机融合的健康管理服务模式，对患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）的居民医保参保人员，实施家庭医生医保签约服务，实现人民群众看病就医更加便捷、高效，切实减轻患者就医费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、试点范围

贡井区、富顺县紧密型县域医疗卫生共同体。

三、基本原则

（一）总额预算

对已经实现人员管理、财务管理、信息系统、医保结算、考核监管“五统一”（以下简称“五统一”）的医共体，将家庭医生医保签约服务包费用（以下简称签约服务费）纳入“一个总额付费”管理；对尚未实现“五统一”的医共体，将签约服务费纳入一个总额预算管理。由统筹基金单列，单独考核支付。

（二）按人头付费

医保基金按实际“两病”保障机制认定并签约管理人头数支付家庭医生签约服务费。

（三）促进分级诊疗原则

医共体整合成员单位优质医疗资源，组建家庭医生服务团队，下沉基层签约服务，为“两病”对象提供从防到治、防治结合的综合医疗卫生服务。

（四）优质服务的原则

医共体牵头单位要完善内部家庭医生医保签约服务工作方案，压实工作责任，做细做实做优签约服务。

四、保障范围及内容

参加自贡市居民基本医疗保险，并办理了“两病”认定的试点区县的参保患者，按照就近原则，可自愿选择试点区县医共体内任一家基层医疗卫生机构的家庭医生团队签订“两病”医保签约服务包（以下简称：“两病”服务包），具体内容见附件1。

五、支付标准

医保基金按标准支付家庭医生“两病”医保服务包签约服务费。高血压医保服务包签约服务费标准为25元/人/年，糖尿病医保服务包签约服务费标准为35元/人/年，同时认定了两种疾病的医保服务包签约服务费标准为45元/人/年。以上服务包由签约参保患者每种疾病自行支付5元，其余由医保统筹基金单列支付。

六、医保结算方式

（一）家庭医生签约患者与医疗机构结算方式

医疗机构根据“两病”服务包上述支付标准与患者结算；相关治疗药物服务按高血压、糖尿病“两病”门诊用药报销相关政策进行结算。

（二）医共体与医保经办机构结算方式

由医保部门会同卫生健康部门，按照《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务考核办法》（附件2）考核后，医保部门根据医保服务包签约管理患者人数、支付标准按人头进行付费。试点区县局可结合卫生健康部门对家庭医生的考核细化考核细则。

七、工作要求

（一）自愿签约

参保人员自愿与医共体签订服务协议，签约后医共体原则上不得要求参保人解除签约。

（二）加强管理

市医保事务中心牵头完善经办流程，完善系统支持。试点区县医疗保障、卫生健康部门依职责细化方案，加强对定点医疗机构的监测、管理、考核，提高基金支付使用效率，可在本考核办法及细则基础上进行完善。医共体牵头单位和各定点基层医疗机构要完善内部家庭医生医保签约服务工作方案，统筹使用好医保基金、公共卫生经费和其他各项专项资金，引导优先使用国家、省际联盟等组织集中带量采购中选药品，进一步规范行为，控制成本，压实工作责任，确保参保人待遇不受损害；要切实落实签约责任，如实记录保存各类工作资料，不得弄虚作假；要改进服务方式，进一步方便参保患者。

八、本实施方案自2022年10月1日起执行，试行一年。试点区县非医共体基层医疗卫生机构可参照执行。执行中遇相关问题分别及时向市医保局、市卫生健康委报告。《自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生医保签约服务实施方案（试行）》（自医保发[2021]22号）不再执行。

附件：1.自贡市“两病”医保签约服务包服务内容

2.自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务考核办法

附件1

自贡市“两病”医保签约服务包服务内容

服务项目

服务内容

服务频次

签约注册

匹配固定的家庭医生团队，医共体上级专科医生参与团队服务

-

建立专属电子健康

信息库

建立连续、全面的电子健康信息库，定期更新

≥4次/年

综合评估健康状况

家庭医生团队开展体格检查、疾病面对面综合性评估(包含风险等级、并发症、合并症等)

≥1次/年

制定执行健康管理计划

家庭医生团队与患者沟通健康状况评估结果，共同制定管理目标、治疗方案和随访计划。科学控制血压、血糖、血脂等关键指标；减少和控制高血压或糖尿病对心、脑、肾等器官损害和急性动脉粥样硬化性心血管病发病风险；通过门诊、微信、APP等提供健康咨询、指导等健康管理。

≥4次/年

相关检查检验

高血压

血压

≥4次/年

心电图

≥1次/年

血糖

≥1次/年

糖尿病

血压

≥4次/年

血糖

≥4次/年

心电图

≥1次/年

疾病诊疗服务

签约医疗机构按要求向患者提供疾病诊疗及高血压（糖尿病）相关治疗药物、中医药服务（运用中医药方法开展健康管理服务）

在“两病”门诊用药保障机制内按需服务

提供上级医院专科医生协同服务

医共体内上级医院专家号源、预约检查等资源分配给家庭医生团队；协助提供精准的上级医院专家转诊

按就医需求

服务

协助提供上级医院住院转诊

按就医需求

服务

签约机构诊疗服务绿色通道

签约机构提供预约服务

按就医需求

服务

附件2

自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务考核办法

一、考核范围

以紧密型县域医疗卫生共同体定点医疗机构为单位按年度进行考核。

二、考核内容

（一）签约相关指标：家庭医生签约服务团队组织结构、“两病”患者签约率、签约管理率。

（二）家庭服务指标：签约服务次数、上门服务的占比、对家庭医生服务团队培训次数。

（三）就诊和住院指标：签约“两病”患者住院率。

（四）医疗费用和健康促进指标：签约患者人均“两病”用药统筹基金支付费用、血压和血糖控制率。

（五）签约居民满意度指标：患者满意度。

三、考核细则

详见附件。

四、考核等次

考核结果分为优秀（85分至100分，含85分），良好（70分至85分，含70分），合格（60分至70分，含60分）和不合格（60分以下）。

五、考核结果运用

（一）考核结果为优秀的，全额拨付家庭医生签约服务人头经费（人头经费=按人头付费支付标准ד两病”保障机制认定签约管理人数，下同）。

（二）考核结果为良好的，按90%比例拨付家庭医生签约服务人头经费。

（三）考核结果为合格的，按80%比例拨付家庭医生签约服务人头经费。

（四）考核结果为不合格的，最高按50%比例拨付家庭医生签约服务人头经费，每下降1分，当年家庭医生签约服务人头经费总额扣减1%，累加计算。

附件：自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务考核细则

附件

自贡市紧密型县域医疗卫生共同体家庭医生“两病”医保签约服务考核细则

一级指标

二级指标

考核说明

分值

考核得分

一、签约相关指标

（一）家庭医生签约服务团队组织结构

（二）“两病”患者签约率

（三）签约管理率

1.家庭医生签约服务团队组织结构不完善的扣5分；

2.已认定的医保两病患者签约率不得低于50%，每低1个百分点，扣0.5分；

3.签约管理率达到100%。医共体内随机抽查50%镇或社区，每个镇或社区随机检查20例（下同），签约后没有按服务包内容（除检查项目外）进行管理的，发现1例扣1分；

4.累加计算，本条扣完为止。

15

二、家庭服务指标

（一）签约服务次数

（二）对家庭医生服务团队培训次数

（三）上门服务占比

1.被抽查的签约患者相关检查检验项目及频次每少1次扣1分；

2.医共体牵头单位对家庭医生签约服务团队的培训至少2次，少一次扣2分；

3.被抽查的签约患者，医共体单位上门服务次数占所有服务频次总量的占比不低于20%，每少1个百分点扣1分。

4.累加计算，本条扣完为止。

20

三、就诊和住院指标

签约“两病”患者住院率

被抽查的签约患者年度内以“两病”为主诊断住院总人次不得高于上年度，每增加1人次扣1分，本条扣完为止。

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四、医疗费用和健康促进指标