自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会关于印发《自贡市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则》的通知

自医保发[2022]34号

自贡市医疗保障局

自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

关于印发《自贡市基本医疗保险结算费用

预付管理实施细则》的通知

各区县医疗保障局、财政局、卫健局，市医疗保障事务中心：

为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，优化费用结算流程，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，缓解定点医疗机构垫支医疗费压力，根据《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于印发〈四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法〉的通知》（川医保规[2021]19号）文件精神，结合我市实际制定以下细则，现印发你们，请认真贯彻执行。

附件：自贡市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2022年7月25日

附件

自贡市基本医疗保险结算费用预付管理实施细则

第一章总则

第一条为持续推进医保支付方式改革，有效促进药品和医用耗材集中采购，进一步加强基本医疗保险基金管理，缓解定点医疗机构垫支医疗费用压力，激励定点医疗机构更好地服务参保患者，根据《四川省医疗保障局四川省财政厅四川省卫生健康委员会关于印发〈四川省基本医疗保险结算费用预付管理暂行办法〉的通知》（川医保规[2021]19号）文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条本细则所称结算费用预付，是指医疗保障经办机构(以下简称经办机构)按照本办法所定预付标准，提前向定点医疗机构预支付一定数额的基本医疗保险结算费用的方式，所支付资金称为预付金。预付金纳入医保协议管理。

第二章预付条件及标准

第三条预付条件。申请时符合以下条件的定点医疗机构，可向医保经办机构申请预付金：

（一）住院医疗费用正常结算满一年，连续12个月无中止医保协议，无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形；

（二）财务管理制度健全，经营状况正常，具有债务偿还能力；

（三）纳入了自贡市总额控制结算管理范围内；

（四）通过省药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，且连续12个月无因拖欠采购货款、违规开展线下采购等行为被医疗保障部门通报的情形；

（五）连续12个月无被医疗保障行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

第四条预付标准。以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，确定预付金额度。在省药械集中采购及医药价格监管平台采购在用药械，并实现货款资金流、订单信息流、货物物流合一（以下简称“三流合一”）的定点医疗机构，预付系数为1.5倍，市医保局可根据本地基金支撑能力调整预付系数。未实现“三流合一”的定点医疗机构，预付系数根据本市医疗机构平均药品和卫生材料收入占比确定。

公式:

预付额度＝基数*预付系数（1.5）

未实现“三流合一”预付系数＝1-[（药品收入+卫生材料收入）/医疗收入]

对定点医疗机构的预付额度区分本地和异地进行测算。本市异地就医结算费用预付总额由四川省异地结算中心根据其上年度异地就医结算月均费用及预付标准测算下达，市医保经办机构从基本医疗保险基金中筹集。预付额度按《四川省医疗保障异地就医预付金使用管理办法》（川医保发[2021]9号）文件规定调整，并由市医保经办机构于每年1月15日前上解至四川省异地结算中心省级账户。

第五条突发疫情等紧急情况时，市医保经办机构可以按国家规定向定点医疗机构预拨专项资金。

第三章预付程序

第六条预付程序。预付金按年初核定预拨、年终清算的方式管理。预付金核定、拨付、清算等工作，由签订基本医疗保险服务协议的各级经办机构负责。具体流程：

（一）提出申请。符合条件的定点医疗机构，每年1月15日前向分级管理的经办机构提出预付医疗费用书面申请（见附件1）。

（二）核定额度。经办机构按本细则规定，审核提出申请的定点医疗机构预付资格，对符合条件的，按照规定核定预付金额度（见附件2）。

（三）资金申报。各县（区）医疗保障局于每年1月20日前，将辖区内定点医疗机构预付金明细表（见附件3），按险种分别提交市医疗保障事务心。市医疗保障事务中心汇总定点医疗机构预付金额，向市财政提交资金拨付申请。

（四）拨付资金。市医疗保障事务中心在每年1月25日前将各区县申请的预付金按基金类别分别拨付各区县对应的基金支出账户。各级医保经办机构按核定的预付金额度，于每年1月31日（节假日顺延）前拨付到定点医疗机构基本存款账户。

（五）年底清算。经办机构应在当年12月15日前，全额收回预付金或从结算费用中全额抵扣预付金。市级医保经办机构上缴下拨的异地就医结算费用预付金由省异地结算中心组织清算。对当年12月15日前未清算完毕的定点医疗机构，经办机构不受理其次年预付金申请。

第四章预付金收回

第七条定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应及时收回预付金。尚未拨付的，停止拨付。

（一）被中止或解除医保协议;

（二）分立或合并;

（三）违反预付金使用、管理和核算相关规定；

（四）被查实以提供虚假财务报表等方式骗取预付金；

（五）国家、省规定或者医保协议约定应当收回预付金的其他情形。

第八条存在第七条所列情形的，经办机构督促定点医疗机构在5个工作日内交回预付金。在收回预付金前，经办机构停止向定点医疗机构拨付医保结算费用。

第九条定点医疗机构发生产权交易、所有制形式变化或发生其他情况导致注销的，应当全额退还预付金。不能全额退还的，由接收单位或改制后的单位归还。定点医疗机构依法进入破产程序的，经办机构按《中华人民共和国企业破产法》等规定处理。

第五章预付金管理和核算

第十条预付金应当用于定点医疗机构支付药品、医用耗材采购等医疗费用的相关支出。

定点医疗机构应加强预付金管理，严格按照《政府会计制度》《企业会计制度》《民间非营利组织会计制度》等核算预付金，不得挪作他用。

第十一条连续12个月基本医疗保险统筹基金累计结余可支付月数达到6个月以上，可实行医疗保险结算费用预付，市医保局应加强基金运行风险监测，确保基金平稳运行。异地就医结算费用预付不受累计结余可支付月数限制。

第十二条经办机构在支付预付金时，应根据上年度职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金的支付及基金结余情况，分别确定预付额度，并进行会计核算。

第十三条经办机构支付和清算预付金，在“暂付款”科目下核算，并按拨付对象设置明细账。

第六章预付金监督

第十四条定点医疗机构以提供虚假财务报表等方式骗取预付金的，按《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定处理。

第十五条医疗保障部门、财政部门、卫生健康部门根据各自职责对预付金使用管理进行监督，将定点医疗机构预付金申请材料的真实性和定点医疗机构预付金的使用范围，纳入医疗机构监管和医疗保障基金使用监督检查范围。

经办机构应严格执行相关法律规范和财务制度，加强预付金管理，建立风险预警机制。

第十六条卫生健康部门应加强卫生行业综合监管，指导定点医疗机构规范开展医疗服务，督促定点医疗机构配合医疗保障部门加强医保业务制度和信息系统建设。向医疗保障部门提前通报定点医疗机构将要发生注销执业许可证等情况。

第十七条医疗保障行政部门、经办机构工作人员因滥用职权、徇私舞弊等，造成预付金损失的，依法依规追究责任。

第十八条违反本实施细则规定，涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第十九条医疗保障行政部门、经办机构应根据本实施细则执行。

第二十条本实施细则由自贡市医疗保障局负责解释。

第二十一条本实施细则自2022年8月1日起施行，有效期2年。

附件：1.基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表

2.基本医疗保险定点医疗机构预付金核定表

3.××县（区）定点医疗机构（职工、居民）预付金明细表

附件1

自贡市基本医疗保险定点医疗机构预付金使用申请表

定点医疗机构名称

定点医疗机构编码

医疗机构

级别

定点医疗机构自查情况

住院是否正常结算满一年以上

上上年度是否终止医保协议

是否按医疗卫生行业规范进行管理

医院经营是否正常

医院财务管理制度是否健全

有无未履行完毕生效法律文书确认的债务的情形

有无财务被保全的情况

是否按规定进行在用药械线上采购

财财务管理状况

上年收支结余（或利润）

上年资产负债率

上年现金及现金等价物净增加额

有无作为被执行人尚未执行终结的案件

在药械采购中是否有违规行为、拖欠货款行为被医疗保障行政部门通报

医保基金上年度结算支付额（万元）

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

省内异地就医

未实现“三流合一”预付系数

药品收入（万元）

卫生材料收入（万元）

医疗收入（万元）

定点医疗机构预付金使用申请

我我院符合预付金申请条件，按规定申请预付金，并承诺对所提交资料的真实性负责。

医院负责人：（签字并在此处加盖公章）

年月日

备注：1.定点医疗机构提交申请表时，需同时提交加盖公章的上年财务年度报表。

2.定点社会办医疗机构在提交申请表时，同时提交《人民银行征信报告》和法人代表（或实际控制人）连带担保承诺书及个人征信报告。

附件2

自贡市基本医疗保险定点医疗机构预付金核实表

定点医疗机构名称

定点医疗机构编码

医疗机构级别

职工基本医疗保险基金累计结余可支付月数

居民基本医疗保险基金累计结余可支付月数

审核部门

基金管理部门

协议管理部门

药械招采部门

基金监管部门

城镇职工医保待遇结算部门

城乡居民医保待遇结算部门

异地就医结算部门

审核内容

财务管理状况

协议管理情况