自贡市医疗保障局自贡市财政局自贡市卫生健康委员会关于明确DRG点数法付费有关事宜的通知

自医保发[2022]31号

自贡市医疗保障局

自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

关于明确DRG点数法付费有关事宜的通知

各区县医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医疗保障事务中心：

为进一步做好我市DRG点数法付费相关工作，经研究，现将有关事宜通知如下：

一、结算政策

结算政策继续按照《自贡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》(自医保发[2021]52号，以下简称《实施细则》)文件规定执行。

二、总额控制

（一）开展总额控制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，当年点数付费（包含DRG和床日等点数付费）年度预算总额按照上年度点数或总控等付费年度清算总额（不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分）和支出增长率确定，不超过当年收入预算扣除10%风险金和特定项目预算费用后的限额，由市医保经办机构测算编制并报市医保局审定后执行。制定点数付费年度预算总额充分考虑新冠疫情影响。

当年点数付费年度预算总额=上年度点数付费或总控等付费年度清算总额×（1+前三年点数付费或总控等付费年度清算总额平均增长率）。

（二）实行区域总控。实行医保基金总额区域性总额控制（以下简称区域性总控），医保基金总额预算不再细化到具体的定点医疗机构，而是将DRG病组、以及项目、病种、床日等其他付费单元按比价关系换算成点数，再根据点数的价值支付医疗机构费用。结合实际可开展分医院级别、类别的区域性总控，支持紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称医共体）单独实行总控。

（三）最高支付限额。当年医保统筹基金收入总额扣除当年结余（当年结余率为10%）和特定项目支出费用（门诊特殊疾病、药品单行支付、门诊统筹、统筹区域外就医、家庭医生签约费等特定项目支出费用），其余部分核定为当年点数付费清算最高支付限额；在当年点数付费清算最高支付限额中按2%-5%留作调剂金，用于其他特殊情况，由市医保经办机构根据实际情况在当年清算方案中予以明确，并报市医保局审定后执行。

（四）预算总额调整。由于重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在市内定点医疗机构实际发生的住院医疗费用由统筹基金支付部分与点数付费年度预算总额差额巨大的，点数付费年度预算总额由市医保局会同市财政局等相关部门予以调整。

（五）激励风险共担。

1.年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比，出现超支的，医保基金在当年点数付费清算最高支付限额范围内按10%分担。即：医保基金分担金额=（年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分金额-医保基金当年点数付费预算总额）×10%；医保基金当年度点数付费清算总额=医保基金当年点数付费预算总额+医保基金分担金额。

2.年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比，出现结余的，在当年点数付费清算最高支付限额范围内医疗机构按结余基金80%留用，即医疗机构结余医保基金留用金额=（医保基金当年点数付费预算总额-年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗费用统筹基金支付部分金额）×80%；医保基金当年点数付费清算总额=年度市内参保人员在定点医疗机构实际发生的住院医疗机构费用统筹基金支付部分金额+医疗机构结余医保基金留用金额。

（六）政策执行时间。2021年DRG点数法付费总额控制仍按《自贡市2020年DRG点数法付费试点医保基金总额控制实施方案》（自医保发[2020]70号）执行。本通知规定的总额控制相关内容适用于2022年及以后的点数法付费。医保经办机构在年终清算时根据实际情况确需对第（五）款规定比例进行调整的，可提出具体方案报市医保局、市财政局批准执行。

三、分组升级

2022年扩面覆盖医疗机构清算，提取2019-2021年历史结算和病案数据，按《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》制定自贡市DRG分组方案。之后根据实际情况按国家分组方案和《实施细则》规定的病组点数规则进行调整。

四、点数管理

定点医疗机构住院病例按床日付费、按服务单元点数付费等具体方案由市医保事务中心根据《实施细则》和实际情况提出意见报市医保局批准执行，及时公布。

五、调整系数

（一）根据测算分析和实际情况合理选用医院系数、等级系数，探索部分常见病、多发病诊治的调整系数逐步趋同，适度提高危急重症、高精尖新医疗技术等的调整系数，支持分级诊疗。可以根据病例数据情况合理确定病组调整系数最高和最低阈值。

（二）根据测算分析和基金运行情况，调整系数适当体现对中医药医疗机构、基层医疗机构、医养结合医疗机构和医共体的倾斜支持。

六、协商谈判

在DRG付费的分组、预算、支付等相关标准制定中，医保经办机构要逐步建立并完善医保协商谈判机制，协商谈判要充分考虑各类医疗机构的利益。

七、《自贡市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费实施细则（试行）》（自医保发[2021]52号）相关规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。

自贡市医疗保障局自贡市财政局

自贡市卫生健康委员会

2022年7月25日