德阳市医疗保障局关于《德阳市医疗救助办法（征求意见稿）》公开征求意见的通告

2022/11/15

德阳市医疗保障局

关于《德阳市医疗救助办法（征求意见稿）》

公开征求意见的通告

为贯彻落实《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）关于“2023年全面实现医疗救助市级统筹”的工作安排，切实做好困难群众医疗救助工作，结合德阳实际，市医保局起草了《德阳市医疗救助办法（征求意见稿）》，现面向社会各界征求意见。

欢迎各界人士通过邮件、信函等方式提出意见和建议，意见建议请说明具体理由，并注明“医疗救助意见建议”字样，留下联系方式。征求意见时间截止到2022年12月15日。

????电子邮箱：wangmengmeng3247@163.com

????通讯地址：四川省德阳市天山南路一段102号劳动大厦（德阳市医疗保障局待遇保障与法规科收）；邮编：618000。

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附件：德阳市医疗救助办法（征求意见稿）

德阳市医疗保障局

2022年11月15日

德阳市医疗救助办法

（征求意见稿）

第一章总则

第一条为进一步完善多层次医疗保障制度，减少因病致贫因病返贫现象，减轻困难居民医疗负担，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《四川省社会救助实施办法》（省政府令第286号）《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条医疗救助是通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹集资金，帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的一项医疗保障基本制度安排。

第三条医疗救助实行市级统筹，全市统一救助对象，统一资金管理，统一救助范围，统一救助标准，统一经办规程，统一信息系统。

第四条医疗救助遵循以下原则：

（一）公平，公正，公开，合法；

（二）应助尽助，量力而行，救助水平与经济社会发展阶段相适应；

（三）分类救助，托住底线，统筹衔接；

（四）属地负责，动态管理，高效便捷。

第五条市、区（市、县）人民政府负责医疗救助工作，将医疗救助工作纳入国民经济和社会发展规划、年度工作计划，完善医疗救助资金保障机制。各区（市、县）、乡镇人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请的受理和审核工作。村（居）民委员会协助做好相关工作。

市医疗保障部门负责医疗救助工作的统筹规划、政策制定、信息系统建设。各区（市、县）医疗保障部门、医疗保障事务中心负责开展辖区内医疗救助经办服务。

民政部门负责特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者的认定工作。乡村振兴部门负责防止返贫监测对象的认定工作。

财政、审计、税务、卫健、残联、红会、工会等部门在各自职责范围内，协同做好医疗救助和资金管理工作。

第六条救助对象

医疗救助对象为具有本市户籍并经相关部门认定的下列人员：

（一）特困人员；

（二）孤儿；

（三）低保对象；

（四）低保边缘家庭成员；

（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称“防止返贫监测对象”）;

（六）不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。

第二章救助资金管理

第七条建立市级医疗救助资金，2023年1月后形成的以下资金共同组成市级医疗救助资金：

（一）各级财政医疗救助补助资金；

（二）医疗救助资金的累计结余；

（三）医疗救助资金的利息收入；

（四）社会各界捐赠资金；

（五）其他收入。

第八条医疗救助所需资金纳入各级财政预算

市、区（市、县）医保、财政部门牵头，会同民政、乡村振兴等相关部门，根据上年度本市各类救助对象人均救助资金水平，指导各区（市、县）按本行政区域内户籍人口数、医疗救助对象数量科学编制年度资金预算，并按年度医疗救助资金总预算的20%，配套本级财政资金。因救助对象数量变化、救助水平调整等因素需调整医疗救助资金预算的，按规定程序调整财政预算。

第九条市级医疗救助资金的筹集

中央、省级财政医疗救助补助资金直接划入市医疗救助资金财政专户管理。

各区（市、县）按照年度医疗救助（含医疗救助资金资助参保资金）本级财政配套额度，于每年3月25日前上缴划入市医疗救助资金财政专户。

市财政对旌阳区、罗江区、经开区所需本级财政配套资金，按30%比例分担，所需资助资金划入市级医疗救助资金实行专户管理。

各区（市、县）2023年度前医疗救助资金累计结余部分，在2023年3月25前一次性上缴划入市医疗救助资金财政专户，单独记账管理。

第十条医疗救助资金的管理

各区（市、县）按规定编制医疗救助资金预算并上缴资金的，医疗救助资金共济使用。当年医疗救助资金结余部分，纳入财政专户管理，用于今后年度当期医疗救助资金不足时弥补。当年按区（市、县）医疗救助对象使用救助资金统计出现不足时，由市级医疗救助资金予以弥补。

当年医疗救助资金出现不足时，通过市级医疗救助资金累计结余支付，累计结余不足时，缺口部分由市、区（市、县）财政按3：7比例分担，各区（市、县）财政具体分担额度，根据本区（市、县）当年医疗救助资金使用额度占全市医疗救助资金支出比例确定。各区（市、县）分担部分先使用上缴的2023年度前医疗救助资金累计结余部分，没有上缴累计结余或上缴累计结余不足的，由区（市、县）财政负担。

第十一条医疗救助资金使用考核

（一）资助参保、按规定救助情况纳入市政府对区（市、县）政府目标考核。

（二）发生不符合本办法规定使用医疗救助资金的情形，市级医疗救助资金不予支付，在需要分担医疗救助资金不足部分时，其中应由市财政分担的部分，由发生违规使用情况的区（市、县）财政承担50%。

第十二条医疗救助周转金

（一）市、区（市、县）医疗保障经办机构建立医疗救助资金支出户，用于接受财政专户或上级支出户拨付的医疗救助周转金和向下级支出户、医药机构、个人拨付医疗救助资金。

（二）财政专户或上级支出户按当地医疗救助资金（不含资助参保资金）月平均使用额度的2倍拨付周转金。

（三）因特殊情况可能出现支出户拨付周转金不足拨付时，区（市、县）医疗保障经办机构应提前向市医疗保障经办机构提出增加周转金申请，市医疗保障经办机构及时向市财政申请增加拨付，确保医疗救助资金及时足额拨付。

（四）年度结束后，各支出户结余资金全额归还市医疗救助资金财政专户。

第十三条医疗救助资金坚持专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。不得擅自扩大救助资金支出范围，不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留。

第三章救助方式和标准

第十四条资助困难群众参保，确保困难群众应保尽保

医疗救助资金对特困人员、孤儿按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准给予全额资助；对低保对象、防止返贫监测对象按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准的75%给予定额资助；对已稳定脱贫人口实行资助渐退政策，2023年、2024年分别按本市城乡居民基本医疗保险最低档次缴费标准的50%、25%给予定额资助，2025年不再资助参保。

具体资助标准由市医疗保障部门在每年集中参保缴费期公布。

第十五条住院和门诊慢特病救助

医疗救助坚持“先保险后救助”原则,对救助对象住院和罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，在定点医药机构发生的基本医疗保险政策范围内费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，个人自付费用仍较高的实施住院和门诊慢特病救助。

救助对象住院、使用单行支付药品、高值药品、治疗门诊特殊疾病，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后，剩余政策范围内的个人自付费用（包括基本医疗保险起付金额、超年度支付限额金额和乙类先行负担金额，不包括超基本医疗保险支付限额金额）按以下标准救助：

（一）特困人员、孤儿不设救助起付标准，按100%的比例救助。

（二）低保对象不设救助起付标准，按70%的比例救助。

（三）防止返贫监测对象一个自然年度内累计政策范围内个人自付费用超过上年度居民人均可支配收入5%以上的部分，按65%的比例救助。

（四）低保边缘家庭成员一个自然年度内累计政策范围内个人自付费用超过上年度居民人均可支配收入10%以上的部分，按50%的比例救助。

（五）因病致贫重病患者一个自然年度内累计政策范围内个人自付费用超过上年度居民人均可支配收入25%以上的部分，按50%的比例救助。

第十六条年度救助限额

特困人员、孤儿每人每年累计最高救助标准为4万元；低保对象每人每年累计最高救助标准为2万元；防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者依申请救助每人每年累计最高救助标准为2万元。一个自然年度内，门诊救助和住院救助限额合并计算。

第十七条倾斜救助待遇

对规范转诊且在省内就医的救助对象，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助三重制度保障后，对政策范围内个人年度累计自付费用超过本市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助。救助比例50%，倾斜救助年度限额为4万元。

第十八条救助对象具有多重身份的，按照就高原则享受医疗救助待遇。

第十九条救助对象有下列情形的不予以医疗救助：

（一）拒绝相关部门依法依规调查的、隐瞒或不提供家庭真实收入、财产状况的；

（二）出具虚假证明的；

（三）打架斗殴、吸毒等违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、医疗事故、工伤事故等应当由第三方支付的医疗费用;

（五）在非基本医疗保险定点医疗机构发生和未按规定转诊转院发生的费用（急诊、抢救除外）；

（六）按规定不予救助的其他费用。

第二十条下列费用应在医疗救助中予以扣除

（一）医疗机构按有关规定（政策）减免的费用;

（二）由各种商业保险赔付支付的医疗费用;

（三）相关单位或部门已补助的医疗费用;

（四）社会各界互助帮扶已给予救助的医疗费用;

（五）救助对象本人或家属所在单位为其报销的医疗费用。

第四章救助服务管理

第二十一条救助对象动态管理

相关部门及时将认定、取消身份的救助对象信息交换至医保部门，医保部门及时标识确保其按规定享受相关待遇。

第二十二条资助参保程序

各区（市、县）民政、乡村振兴部门分别负责本部门认定的资助对象参保组织工作，按规定向财政申请资助资金，配合同级医保、税务部门完成参保工作。

第二十三条“一站式”救助程序

特困人员、孤儿、低保对象在定点医药机构发生的符合医疗救助规定的门诊、住院医疗费用，实行“一站式”即时救助。救助费用由定点医药机构与医疗保障经办机构结算，救助后需救助对象个人承担的医疗费用，由救助对象与定点医药机构结算。

经乡村振兴部门认定的防止返贫监测对象，经民政部门认定的低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，经医保部门系统内标识后，在定点医药机构发生的符合医疗救助规定的门诊、住院医疗费用，实行“一站式”即时救助。

第二十四条依申请救助程序

新认定符合条件的救助对象或因特殊情况未在定点医药机构实现“一站式”救助的，在出院后90日内（特殊情况可延长至12个月），由个人向户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）申请救助，经有关部门核查、认定后，区（市、县）医疗保障部门按规定进行救助。

第五章健全防范化解因病致贫返贫长效机制

第二十五条健全主动发现机制

依托四川省医疗保障信息平台、农村低收入人口监测平台和民政社会救助信息平台，加强信息共享，做好因病致贫和因病返贫双预警风险监测，对基本医疗保险参保对象实施动态监测，做到主动发现、精准救助。区（市、县）医疗保障经办机构将个人年度累计自付医疗费用超过本市上年居民人均可支配收入50%的参保对象信息，按月推送至同级民政、乡村振兴部门。各地民政、乡村振兴部门做好监测工作，将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并及时反馈至同级医疗保障经办机构，按规定落实医疗保障待遇。

第二十六条全面建立依申请救助机制

畅通低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象和因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，民政、乡村振兴部门要及时开展认定工作，动态调整认定信息，增强救助时效性。

第六章就医管理

第二十七条医疗救助对象患病治疗，原则上应在居住地定点医药机构就医购药，对确需到上级医疗机构或异地住院治疗的医疗救助对象，出院后，应按流程办理医疗救助申请。

第二十八条定点医药机构及其工作人员，应按照诊疗规范为救助对象提供合理必要的诊疗服务，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，不得串换药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材，在确保医疗效果的前提下，减少患者医疗费用支出。

第七章法律责任

第二十九条救助对象、定点医药机构违反医疗保障法律法规规定的，按相关规定予以处理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十条国家机关及其工作人员在医疗救助基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章附则

第三十一条本办法所称补充医疗保险是指由政府主导的城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等补充保险制度。

第三十二条居民人均可支配收入和防止返贫监测收入标准，以相关部门已公布的数据为准。

第三十三条医疗救助标准根据经济社会发展水平和救助资金以及救助对象、救助项目的实际情况确定、调整和公布。

第三十四条市医疗保障经办机构，可根据本办法制定医疗救助经办规程等。

第三十五条本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年。本办法实施后，各区（市、县）医疗救助政策与本办法不一致的，以本办法为准。今后，若国家、省有新的规定，从其规定。