关于印发《德阳市按病种分值付费试点实施方案》的通知

德医保发[2020]81号

各县（市、区）医疗保障局：

《德阳市按病种分值付费试点实施方案》已经局党组会研究通过，现印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。

德阳市医疗保障局

2020年12月14日

德阳市按病种分值付费试点实施方案

根据国家医疗保障局《关于印发区域分值法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《关于印发区域点数法总额预算和安病种分值付费试点城市名单的通知》（医保办发〔2020〕49号）精神，为高标准完成按病种分值付费试点任务，构建符合我市实际情况的按病种分值付费管理体系，现制定本方案如下。

一、总体要求

以人民健康为中心，在国家以按病种分值付费为主的多元复合支付方式改革政策指导下，把点数法和区域总额预算结合，研究医保按病种分值付费（DIP）解决方案，建设医保按病种分值付费平台，实现以按病种分值付费为主的多元复合支付方式改革，发挥医保基金战略性购买作用，提高医保基金使用绩效，控制医疗费用增长率，提升医保精细化管理服务水平，保障医疗保险基金平稳健康运行；促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务；坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性；坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖；坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。

二、工作目标

按照国家医保局关于按病种分值付费支付方式改革要求，在我市医保核心业务系统基础上，建设全市统一的按病种分值付费（DIP）平台，支撑我市住院费用按病种分值付费业务的顺利开展。用1年左右的时间，将我市医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。完善医保与医疗机构的沟通谈判机制，加强基于病种的量化评估，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系。

三、组织领导

成立由局党组书记、局长任组长，局领导班子成员任副组长，局机关科室、医保事务中心相关科室、医保信息中心负责人、各县（市、区）医保局主要领导为成员的按病种分值付费改革领导小组，对涉及项目的重大问题、总体工作计划、投资预算等进行决策部署。成立按病种分值付费改革工作专班，以各科室主要业务骨干为成员，承担项目招采、政策制定、病种分组、信息系统建设等具体业务。

四、工作任务

（一）数据报送：2021年12月2日前完成，按照国家医保局病例数据采集标准规范采集全市医疗机构2017-2019年住院费用结算数据，上报国家医保局。

责任单位：医药管理科、市医保信息中心、各县（市、区）医保中心、各定点医疗机构。

（二）需求调研：2020年12月30日前完成，调研全市医疗机构信息化数据情况、医保信息化建设、编码标准化等情况，明确数据采集项目。

责任单位：医药管理科、住院费用审核科、市医保信息中心、各县（市、区）医保中心、各定点医院。

（三）项目招采：2021年1月30日前完成，通过公开招标的方式选定本项目承建商。

责任单位：医药管理科、待遇保障与法规科、财务与基金管理科、市医保信息中心。

（四）政策制定：2021年1月30日前完成，制定按病种分值付费结算管理办法、按病种分值付费经办业务规范、定点医疗机构考核办法、修改定点服务协议、医疗机构违规处理办法等配套文件。

责任单位：医药管理科、待遇保障与法规科、基金运行科、住院费用审核科、综合科。

（五）系统改造：2021年2月底阶段完成，对现有医保结算信息系统进行接口改造和病案首页适应改造，督促医疗机构对HIS系统进行接口改造和病案首页适应改造。

责任单位：市医保信息中心、中选承建商、各定点医疗机构。

（六）编码贯标：2021年2月底阶段性完成，督促全市医疗机构进行HIS系统改造，全面应用国家医保局疾病诊断和手术操作等15项信息业务标准。

责任单位：医药管理科、基金运行科（市医保事务中心）、市医保信息中心、中选承建商、各定点医疗机构。

（七）确定专家：2021年1月20日前完成，在全市定点医疗机构确定临床、医保、医务、统计、信息、病案和财务等专业的专家组成专家组，参与制定本地化实施政策、路径和规范，参与特殊病例评审、分组付费结果评估等。

责任单位：医药管理科、待遇保障与法规科、市医保事务中心、各有关定点医疗机构。

（八）病种分组：2021年3月10日前完成，基于国家按病种分值目录进行本地化调整，初步测算权重、系数，测算各病种组合权重、权重倒挂、极少病案组处理办法，制定剔除病案数据方案，召集医疗机构对分组结果进行论证、沟通。

责任单位：医药管理科、待遇保障与法规科、住院费用审核科、市医保信息中心、中选承建商、部分定点医疗机构。

（九）平台建设：2021年3月20日前完成，建设按病种分值付费数据采集平台、DIP数据分组平台、数据分析平台、医保结算平台、智能监控平台、绩效考核平台，完成相应接口改造。

责任单位：市医保信息中心、中选承建商。

（十）模拟运行：2021年3月30日前完成，将条件具备的定点医疗机构首批纳入DIP结算管理，测算医院按病种分值付费与原项目付费盈亏对比，对医院模拟测算盈亏进行分析；收集模拟运行期间医疗机构反馈的意见情况，适时对分值等进行微调；在全市医疗机构及参保人员中搞好政策宣传。

责任单位：市本级及各县（市、区）医保事务中心、市医保信息中心、待遇保障与法规科、医药管理科、局办公室、中选承建商。

（十一）全面推行：2021年7月1日起，分批将全市所有定点医疗机构，除按床日付费外，全部纳入按病种分值付费。

责任单位：市本级及各县（市、区）医保事务中心、市医保信息中心。

五、工作要求

（一）加强组织领导。领导小组要加强试点建设工作谋划，坚持重大问题会议研究，集体决策，确保试点工作始终与国家局试点要求保持一致，加强对专班工作指导，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。要充分调动医疗机构的积极性，确保试点顺利进行。

（二）实行分级管理。各县（市、区）医保局要成立按病种分值付费专项工作小组，确定专门人员，抓好协议定点医疗机构系统改造、编码贯标和人员培训工作，要组织定点医疗机构深入学习按病种分值付费相关政策，做好按病种分值付费的经办、运行管理工作，确保试点工作全覆盖落地落实。

（三）搞好定期小结。由医保部门定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间上报国家医保局；建立与医疗机构的沟通协商机制，测试数据对政策反馈机制，对筹划实施以及测试运行期间发现的不合理政策规定及时调整，提升试点工作质效。

（四）严密监测评估。通过对医保基金运行情况进行监测对比，对按病种分值付费工作进展、医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。筹划好监管、审核规则调整，充分利用大数据做实新支付方式下的监管及审核工作。

（五）广泛宣传引导。积极做好组织宣传，确保全市的医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为试点工作营造良好舆论氛围。

（六）机构紧密配合。各定点医疗机构要积极筹划做好HIS系统接口改造，编码映射以及操作人员特别是一线医护人员的培训，认真领会DIP付费方式改革的意义，深入学习按病种分值付费管理措施及考核办法，完整内部管理措施，在促进医疗资源有效利用、提升医疗精细化管理水平上做出成效。

政策解读：http://ybj.deyang.gov.cn/gk/zfxxgk/zcjd/1514796.htm