关于印发《德阳市基本医疗保险付费总额控制办法》的通知

2020/3/31

各县（市、区）医疗保障局、经开区社会保障局，各县（市、区）财政局：

根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合全市基本医疗保险管理工作实际，我们完善了《德阳市基本医疗保险付费总额控制办法》。现印发你们，请遵照执行。

德阳市医疗保障局德阳市财政局

2020年3月11日

德阳市基本医疗保险付费总额控制办法

第一章总则

第一条为确保基本医疗保险可持续发展，提升医保质量，强化基金管理，体现基本医疗保险付费制度公平，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险付费总额控制（以下简称：总额控制）是指医疗保障部门根据年度基本医疗保险基金收支预算，对定点医院付费实行年度总额控制的一种管理行为。

第三条城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险总额控制指标分别制定，凡我市开展住院业务、年度职工或居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用超过10万元的定点医院，原则上实行住院医疗费用总额控制。定点医院在同一个协议管理区域内设立的分院纳入总院实行总额控制，在不同协议管理区域设立的分院，由协议管理经办机构分别制定总额控制指标。

总额控制的范围为基本医疗保险参保人员在定点医院住院发生的统筹基金实际支付费用。包括联网结算费用（按项目、按床日、按病种结算费用）、现金结算费用。

第四条总额控制应坚持保障基本、科学合理、公开透明、激励约束的原则，强化基金预算管理，实行“年度预算核定、月度定额控制、全年依规调整、年终统一清算”。全程主动接受纪检、监察等部门及社会的监督，杜绝暗箱操作。

第五条市医疗保障局主管全市总额控制管理工作，对县（市、区）总额控制管理工作进行指导监督，制定各经办机构基金分配方案，对经办机构的履职情况和定点医院的服务行为进行督查。县（市、区）医疗保障局负责本级总额控制管理工作，对同级经办机构的履职情况和定点医院的服务行为进行督查。

第六条市、县（市、区）医疗保障经办机构（以下简称：经办机构）应加强对定点医疗机构的监督检查和考核，督促定点医疗机构根据总额控制管理要求，健全内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，保障参保人员权益，减轻参保人员个人负担。根据市医疗保障局制定的基金分配方案，负责制定各协议管理定点医院年度总额控制指标分配方案报同级医疗保障局审批,按总额控制指标分配方案结算费用，对协议管理医院履行服务协议情况进行考核，对协议管理医院总额控制指标进行年终调整和清算。

第七条定点医院根据下达的年度总额控制指标，建立医疗服务费用控制办法，做到合理检查、合理施治，优化临床治疗路径，积极主动降低医疗成本，为参保者提供性价比更高的医疗服务。

第二章总额控制方案制定与结算

第八条基金分配方案按年编制。市医疗保障局应根据按相关程序批准的年度全市基本医疗保险统筹基金支出预算，在扣除门诊特殊疾病医疗费、补充医疗保险费、大病保险费、门诊统筹医疗费、一般诊疗费、门诊诊查费、市外就医费等预算支出费用及按DRGs付费方式预算支出费用后，本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以各经办机构协议管理医院上年度统筹基金合理支出额为基础,与县（市、区）经医疗保障局沟通协商后，制定年度基金分配方案。

第九条经办机构应根据市医疗保障局下达的年度总额控制指标，在预留不超过15%的年终清算及风险调控资金后，结合定点医院上年度考核情况，编制定点医院年度总额控制指标分配方案，报同级医疗保障局批准后执行。

经办机构编制的年度总额控制指标方案应与定点医院集体沟通协商，并征求相关部门、行业协会、参保人员代表的意见，确保总额控制分配方案公平、公正、公开、透明。

第十条县（市、区）医疗保障局应将总额控制指标分配方案报市医疗保障局备案。

第十一条经办机构原则上应在当年3月底前将总额控制指标下达到定点医院，并与定点医院签订服务协议。年度总额控制指标未下达时，暂按上年度月度控制指标执行。被暂停服务的定点医院暂不下达总额控制指标，待整改验收合格后下达,资金在预留风险调控资金中安排。

第十二条定点医院年度总额控制指标由当年经办机构统筹基金控制总额、定点医院分配基数、当年度控制总额调整系数构成。其计算公式为:

某一定点医院当年统筹基金支付住院费用总额控制指标。

T：当年医疗保险统筹基金可用于定点医院住院费用控制总额。

：该定点医院分配基数。计算公式为：上年度协议管理医院年初下达的总额+年终调整增减总额-审核拒付金额-监管扣款金额。

A：上年度所有协议管理医疗机构分配基数之和。

：该定点医院当年度控制总额调整系数。该调整系数按下述办法确定：

该定点医院上年度履行服务协议综合考核得分≥90分的，当年度控制总额调整系数为1；综合考核得分90分以下的，得分每减少1分（不足1分的按1分计算），当年度控制总额调整系数减少0.005。

第十三条因违规被暂停服务协议期间相应扣减年度总额控制指标，整改合格的，扣减年度的总额不计入年终调整增减总额。

第十四条新增定点医院年度控制总额按我市同类同级医疗机构下达的床均总额控制标准和卫健部门核定的编制床位数、当年开展服务时间计算，在当年预留的风险调控资金中安排。同类同级医疗机构下达的床均总额控制标准由市医疗保障局公布。

第十五条经办机构可将定点医院年度总额控制指标按月平均下达给定点医院，也可根据季节性统筹基金使用情况按月核定月度控制总额，但累计下达的月度控制总额之和不得超过全年核定总额。

定点医院月度申报的医疗费用经审核后，在月度结算指标之内的应及时拨付。月度结余部分可滚存至下月使用；超出月度结算指标的，超支部分暂缓支付，年终按规定清算。

第三章总额控制指标年终调整

第十六条总额控制指标的年终调整

（一）经办机构根据当年基金收支情况、是否发生医疗保险政策重大调整、重大突发事件、医疗服务价格大幅变动以及有效服务量增减、新技术开展、服务协议履行情况等因素，对定点医院年度总额控制指标进行年终调整。年终调整资金在预留的风险调控资金中安排。

（二）经办机构在编制年终调整方案时，应重点考虑以下增减因素：

1.增加总额控制指标的情形。当年经办机构预留风险调控资金不足的，核减计算增加指标。

（1）医院等级变化。年度年医院等级发生变化的，收费标准每提升一个等级，按年初下达总额控制指标的5%乘以调整后剩余月数除以12计算。

（2）增加床位数量。定点医院编制床位数量增加的，由定点医院向与之签订服务协议的经办机构申请，经医疗保险经办机构核定后，按定额的方式增加总额控制指标。其具体办法为：

增加总额控制指标＝上年住院统筹基金下达总额(年初下达的总额+年终调整增减总额-审核拒付金额-监管扣款金额)÷原核定床位数÷12×当年新增床位数×当年增加床位服务月数×病床使用率

病床使用率=当年实际占用总床日数/实际开放总床日数

（3）新技术开展。经相关部门批准，定点医院开展新治疗技术的，由定点医院向与之签订服务协议的经办机构申请，经医疗保险经办机构核定后，按定额的方式增加总额控制指标。其具体办法为：

增加总额控制指标＝同级别医院开展该类服务均次费用×本定点医院当年开展新服务人次总数。

本文件所指的新技术应是治疗路径（指治疗模式与治疗程序）、治疗手段（指手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、靶向药物治疗、介入治疗等）发生根本性变化且对诊疗费用影响较大的手术或诊疗技术，其应用可以完成原需要转上级医院才能完成的治疗。

（4）高额费用病例。对影响总额控制指标执行的极少数高额医疗费用病例，由定点医院向与之签订服务协议的经办机构申请，经医疗保险经办机构核定后可适当增加总额控制指标。

本文件所指的高额费用病例原则上为超过当年度该医院收治住院患者人均次费用15倍的病例。

（5）其他情形。年度内发生政策重大调整、市场价格大幅变动、重大自然灾害、重大疫情等，由市医疗保障局会同有关部门统筹安排。

2.减少总额控制指标的情形

（1）被查实存在明显过错。因推诿、拒收病人、无正当理由拒不为住院患者提供即时结算服务以及定点医院在执行按病种、床日、人头等方式付费过程中，发生降低服务标准，减少服务内容，要求病人额外缴费等行为被投诉举报或在日常监管、专项检查中被查实确存在明显过错的，首次扣减总额控制指标3%，最高不超过5万元。年度内多次发生，自第二次起，每次扣减总额控制指标5%，最高不超过10万元。情节恶劣造成严重社会影响的，每次扣减总额控制指标10%，最高不超过20万元。

（2）拒绝监管检查。无正当理由拒不接受、配合监督检查、提供虚假资料或拒绝提供相关资料的，首次扣减总额控制指标3%，最高不超过5万元。年度内多次发生，自第二次起，每次扣减总额控制指标5%，最高不超过10万元。情节恶劣造成严重社会影响的，每次扣减总额控制指标10%，最高不超过20万元。

（3）查实欺诈骗保行为。因欺诈骗保被暂停服务协议的，除扣回暂停期间总额控制指标额度外，扣减总额控制指标10%，最高不超过50万元。

（4）减少服务。定点医院或科室、个人被暂停服务协议相应减少的服务，按前3个月该院或科室、个人实际服务量扣减指标。因本身原因（调整服务范围、服务能力等）减少的服务，按统筹基金实际支出与前3个月实际支出差额扣减指标。

第四章年终考核与清算

第十七条经办机构应以定点医院调整后的年度总额控制指标为基础进行年终清算。

（一）定点医院实际发生住院统筹费用在年度总额控制指标内的，月度超支暂缓支付部分据实清算。

（二）定点医院实际发生住院统筹费用超过年度总额控制指标的，按以下方法清算。

超过控制指标10%以内部分，定点医院承担30%，医保基金承担70%；超过控制指标10%～20%之间的部分，定点医院承担40%，医保基金承担60%；超过控制指标20%及以上部分，医疗机构承担50%，医保基金承担50%。

因欺诈骗保被终止服务协议的，超过控制指标部分由定点医院全额承担。

（三）按本条第二款计算的医保基金承担部分低于可用于分担的年终清算及风险调控资金时，医保基金据实承担。超过可用于分担的年终清算及风险调控资金时，医保基金按比例承担，其承担比例为可用于分担的年终清算及风险调控资金时除以医保基金承担总额。

第十八条参保患者未通过联网结算的医疗费用，年终清算时，以结算时间为准计入收治定点医院当期费用总额。

第十九条定点医院当年结余的总额控制指标，可留存至下一年度使用，但不能将历年结余的总额控制指标累加使用。

第二十条经办机构按以下程序进行年终清算。

（一）经办机构对定点医院执行总额控制指标情况和相关数据进行分析；

（二）经办机构对定点医院履行服务协议情况进行考核；

（三）经办机构根据定点医院年度总额控制指标执行情况制定年终清算方案，经同级医疗保障局集体审定后执行。县（市、区）年终清算方案应报市医疗保障局备案。

第五章附则

第二十一条经办机构根据总额控制管理要求，完善医疗服务协议相关内容，将协商确定的总额控制指标、医疗服务监管和考核、违规处罚、医疗费用结算、拨付和清算等纳入补充协议管理。

第二十二条经办机构应进一步完善管理措施，按季度分析、报告总额控制制度运行情况；加强对定点医院的监管，防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。

第二十三条经办机构应进一步完善考核办法和考核细则，将参保人员满意度、投诉举报、日常监管与年度考核结合，严格考核标准，对定点医院进行综合考核，确保考核公平公正。

第二十四条定点医院应严格执行医疗保险政策，严格履行服务协议，建立和完善内部管理制度，提高自我约束和管控能力，不得以任何理由推诿病人，不得降低医疗服务标准，并确保医疗保险信息及时完整上传。

第二十五条市、县（市、区）医疗保障局应加强对总额控制工作的领导，及时研究、解决工作中出现的重大问题；加强对经办机构履职情况和定点医院服务行为的指导、监督、检查，加强信息共享和部门联动，加大对各种违约、违规、违法行为的查处力度，按照规定追究相关失职、渎职人员责任。

第二十六条在本办法执行过程中，定点医院与经办机构发生争议时，按服务协议和相关法律法规处理。

第二十七条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十八条本办法从2020年3月1日起施行。