关于印发《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》的通知

2019/8/19

各县（市、区）医疗保障局、发改局、人力资源和社会保障局、卫生健康局,各定点医疗机构：

现将《德阳市医保医师诚信管理暂行办法》印发你们，请认真组织实施。

德阳市医疗保障局德阳市发展和改革委员会

德阳市人力资源和社会保障局德阳市卫生健康委员会

2019年8月12日

德阳市医保医师诚信管理暂行办法

第一章总则

第一条为进一步规范医保服务行为，建立医师诚信体系，保障参保人员合法权益，根据《社会保险法》、《执业医师法》等法律法规和国务院《关于建立完善守信联合激励和失信联合惩戒制度加快推进社会诚信建设的指导意见》（国发〔2016〕33号）、国务院办公厅《关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）、国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于我市所有定点医疗机构内医保医师及医保服务行为的管理。

本办法所称医保医师是指具有执业医师或执业助理医师资格、在定点医疗机构注册执业并与医保经办机构签订《医保医师服务协议》（以下简称《服务协议》）的医师。

本办法所称的医保服务行为是指定点医疗机构及医保医师为基本医疗保险、生育保险参保人员、离休干部提供医疗服务时所发生的诊疗、护理、用药、收费管理和费用结算等行为。

第三条医保医师诚信管理遵循依法依规、客观公正、部门联动和规范有序原则。

第四条各级医疗保障行政部门负责医保医师诚信管理工作，负责搭建医保医师诚信管理数据平台。

各级卫健行政部门负责对本行政区域内医保医师执业注册及医疗行为的管理工作，及时通报医保医师执业资格管理及定期考核相关信息。

各级发改部门负责将本行政区域内医保领域失信行为纳入全国信用信息共享平台（四川德阳）管理，指导相关行业主管部门定期向全国信用信息共享平台（四川德阳）动态录入医保领域失信信息，推动社会信用体系建设。

各级人社部门负责将本行政区域内医保领域失信被执行人的失信情况作为其评先评优、晋职晋级的参考，并在公务员或事业单位工作人员招录（聘）时予以限制。

各级医保经办机构受同级医疗保障行政部门委托对医保医师进行协议管理，负责医保服务行为的监督检查、负责医保医师信息登记和诚信考核、记录以及结果应用；负责本级医保医师诚信管理数据平台系统运行和维护。

定点医疗机构协助管理部门开展本单位医保医师诚信管理工作。

第二章协议管理

第五条各级医保经办机构通过协议开展医保医师诚信管理工作，按规定支付医保医师在定点医疗机构内按约定服务范围提供的医疗服务费用。

第六条符合以下条件的在岗医师（含按规定参加规范化培训、进修并取得处方权的医师），可通过定点医疗机构，自愿向协议管理的医保经办机构申请取得医疗保险服务编码。医疗保险服务编码与医师执业证书编码一致。

（一）依法取得执业医师、执业助理医师资格；

（二）在定点医疗机构注册执业；

（三）遵守《社会保险法》《执业医师法》等法律法规及基本医疗保险相关规定，过往2年内无严重违反医保服务各项规定的不良记录，自愿签订并严格履行《服务协议》。

已签订《服务协议》的医保医师丧失以上条件之一的，《服务协议》自动终止。

定点医疗机构被暂停或终止定点服务协议的，该医疗机构的医保医师所签订的《服务协议》同时暂停或终止。

第七条医保经办机构应当对申请服务编码的医师服务资格、诚信管理记录进行审核，对符合条件的医师，委托定点医疗机构法人代表与其签订《服务协议》，《服务协议》到期可续签，每期期限为2年。

第八条经卫健行政部门备案多点执业的医师，应当向其执业的所有定点医疗机构提出申请，分别与协议管理医保经办机构签订《服务协议》。

第九条医保医师有下列情形之一的，其为参保人员提供诊疗服务发生的费用，医保基金不予支付，但急诊、急救除外：

（一）未与医保经办机构签订《服务协议》的；

（二）《服务协议》因医师被暂停执业活动、吊销执业证书、注销注册而自动终止的；

（三）《服务协议》被医保经办机构暂停或终止的。

第十条定点医疗机构负责将本单位取得医保医师服务编码的医师信息录入医院HIS系统，并在申请医保费用结算时按医保经办机构要求上传相关信息数据，与医保医师诚信管理数据平台中医保医师登记信息进行匹配。匹配失败的，相关医疗费用医疗保险基金不予结算。定点医疗机构未按规定办理医保医师信息登记，造成医保基金不能结算的，由定点医疗机构自行承担责任。

第三章诚信评价与记录

第十一条医保医师诚信服务要求：

（一）遵守基本医疗保险法律法规和相关政策规定，熟悉医保药品、诊疗项目和医疗服务设施、医用耗材管理相关规定，严格履行《服务协议》；

（二）在约定服务范围内开展医保服务，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗；不以虚假宣传、夸大病情等手段诱导过度医疗；不推诿拒收参保病人；

（三）按规定书写参保人员处方、病历、病程记录、病情诊断证明等医疗文书，据实出具检查检验报告单，确保医疗文书真实、完整、准确、及时；

（四）严格执行参保病人身份查验、告知、签字同意规定和住院病人出院带药、处方量等相关规定；

（五）积极参加医保政策业务培训，配合医保经办机构监督管理。

第十二条对医保医师的诚信管理实行记分累计考核制度，医保医师每个协议年度初始总分为12分。对具体违规行为的扣分标准及相应惩戒措施由市医疗保障局制定，并可根据医保管理需要适时调整。

第十三条医保经办机构通过医保服务行为监督检查和诚信考核，对医保医师的违规和失信行为进行记分，并将相关信息录入医保医师诚信管理数据平台，同时上传全国信用信息共享平台（四川德阳）。

第四章诚信记录应用

第十四条实行医保医师诚信记录动态管理和失信联合惩戒机制。

第十五条医保经办机构根据医保医师诚信记录，对当事人可采取约谈、责令限期改正等惩戒措施，记分达到相应分值的，应暂停或终止其《服务协议》。具有以下情形之一的，注销其医疗保险服务编码。

（一）违反医疗保险法律法规，以伪造医疗文书、财务票据、虚构医疗服务等欺诈行为骗取医疗、生育保险基金、离休干部医疗费的；

（二）违反医保政策、规定，造成医疗、生育保险基金、离休干部医疗费的重大损失或恶劣社会影响的；

（三）其他应注销医疗保险服务编码的情形。

第十六条被暂停《服务协议》的医保医师恢复协议后三个月内又被暂停的，暂停期限加倍执行。医保医师协议期内被暂停期限累计达到十二个月（含）以上，或连续两次扣分累计达到12分（含）以上的，三年内不得申请签订《服务协议》。

第十七条医保医师被暂停《服务协议》的，暂停期满方可向医保经办机构申请恢复《服务协议》或签订新一期服务协议，经医保经办机构考核，可恢复或签订《服务协议》；被终止《服务协议》的，受到终止协议处罚后12个月内不得签订《服务协议》；被注销服务编码的，医保经办机构按管理权限分别报当地行政主管部门和省级医保经办机构备案，五年内不得与其签订《服务协议》。

第十八条医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理和年度考核。定点医疗机构（科室）被暂停或终止《服务协议》的医保医师人数达到该医疗机构（科室）医保医师总人数的30﹪（含）以上的（定点医疗机构或科室内医保医师总人数在五人以下的，比例为50﹪），暂停该定点医疗机构（科室）的医保服务协议。

第十九条建立优秀守信医保医师激励机制和失信人员惩戒机制。定期对优秀守信医保医师进行表扬和奖励，医保医师诚信记录作为其评先评优、晋职晋级和招录招聘时重要考量因素。

第五章告知与申诉

第二十条对医保医师做出记分、暂停或终止《服务协议》、注销服务编码等处罚决定前，医保经办机构应当将做出处罚决定的事实、理由、依据、当事人享有权利书面告知当事人。当事人有权陈述和申辩，医保经办机构应充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据进行复核，必要时组织专家合议，当事人提出的事实、理由和证据成立的应当采纳。

第六章附则

第二十一条医保经办机构应在医保政策和管理制度发生重大调整时，及时组织医保医师政策业务培训。定点医疗机构应定期组织医保医师学习医保政策和管理制度。

第二十二条充分发挥社会监督作用。医保经办机构通过设立意见箱和投诉举报电话、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员服务的情况，及时将被终止《服务协议》和注销服务编码的医师相关信息向社会公布。定点医疗机构应当向社会公开监督方式，接受医疗保险参保人员和社会的监督。

第二十三条行政部门、经办机构工作人员在监督管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十四条定点医疗机构内医技、药事、护理、管理岗位人员的失信行为处罚，参照本办法执行。

第二十五条本办法由德阳市医疗保障局负责解释。

第二十六条本办法自2019年11月1日起施行，有效期2年。如遇国家、省相关政策调整，从其规定。

政策解读：993355.htm