关于外伤住院费用结算有关问题的通知

2019/7/17

各县（市、区）医疗保险局、各定点医疗机构：

为保障基本医疗保险基金安全，防范欺诈骗保，方便参保人员医疗费用结算，现就外伤住院费用结算有关问题通知如下：

一、本市参保人员在市内定点医疗机构外伤住院费用结算

（一）定点医院临床科室接诊外伤参保病人时，需及时了解外伤过程和原因。首诊医生须在病历中详细记录外伤发生时间、地点、原因、救治经过及现状等。

（二）定点医疗机构应在24小时内通知驻院代表并提供相关病历资料，驻院代表在患者入院后2个工作日内协助其填写《德阳市基本医疗保险外伤调查登记表》，通知患者及家属提供相关外伤证明材料（门诊病历、交通事故证明、目击证人证明、公安部门证明等），如受伤二次住院治疗的，需提供首次就诊住院病历、首次报销材料等。

（三）驻院代表对外伤发生时间、地点、受伤原因和详细经过等情况进行核查。对可疑的不能作出判断的案件应及时向医疗保险经办机构监管科室报告。

（四）驻院代表完成外伤调查后，应及时将相关调查结果和审核意见反馈至医疗机构医保管理科室。对符合基本医疗保险支付范围的，医疗机构将其医疗费用纳入联网结算；对不符合基本医疗保险支付范围的，由患者个人在医院全额结算。

（五）调查时限一般为5个工作日，在患者出院前须完成外伤情况调查。因特殊原因需延长时限的，须向患者书面告知情况，最多不超过10个工作日。

二、外地参保人员在市内定点医疗机构外伤住院费用结算

参保人员本人或其家属在定点医院如实填写《四川省省内异地就医外伤入院登记表》，接诊医疗机构应在入院3日内将该登记表，连同病历首页、相关检查报告等资料传送至参保地经办机构，参保地经办机构同意登记外伤备案后在收治医院进行异地即时联网结算。

三、本市参保人员在异地定点医疗机构外伤住院费用结算

（一）本市参保人员因外伤在异地定点医疗机构住院的，即时联网结算按本通知第二条办理。

（二）参保人员因外伤在异地住院且未实现联网即时结算医疗费的，应到参保关系所在地的医疗保险经办机构填报《四川省内异地就医外伤入院登记表》申请费用报销，并提供住院发票、出院证明、费用清单原件以及病历、本人银行账号复印件。

四、定点医疗机构收治外伤住院治疗的参保病人时，应实事求是，如实记录。对徇私舞弊、弄虚作假，出具与事实不符的病历和证明的，按《服务协议》有关条款进行处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

附件：1.《德阳市基本医疗保险外伤调查登记表》

2.《四川省内异地就医外伤入院登记表》

德阳市医疗保险局

2019年7月11日