德阳市正式实施DIP实际付费

2021-28-12

德阳市被确定为国家DIP付费方式改革试点城市以来，坚持精心部署、精密设计、精诚协作、精确推进，于12月23日正式实施DIP实际付费。这标志着我市顺利完成按病种分值付费国家试点阶段目标。

市本级经过严密评估与精细准备，对定点医疗机构1-9月的住院费用按DIP付费模式开展了首次清算，此次清算涵盖19家定点医疗机构，涉及城镇职工医保基金2.94亿元，城乡居民医保基金2.66亿元，清算金额相比原按项目付费模式减少基金支出1252.42万元。各区（市、县）的DIP付费清算工作也在陆续进行。

试点以来，我市沿着“12345”试点路径，因地制宜突出两大创新，初步建成“量入为出、全面覆盖、合理引导、重点考核、严格监管、尊重实际”的DIP付费体系。

两大创新：一是政策设计突出分级引导。在医疗资源的公平、合理、高效利用上做文章，DIP实施范围上广而适、倾斜支持上全而实、激发医疗机构内生控费动力，促进医疗机构之间良性竞争，参保群众个人负担不断降低，医疗机构收治病种更加合理，“避重就轻”现象明显减少；遴选27个基层病种对二乙及以下医疗机构进行倾斜加成，合理引导分级诊疗，病患不断向大中型医疗机构集中的现象得到有效改善；筛选19个中医优势病种，对中医治疗占比达到50%的病例进行加成，中医药发展得到进一步支持；鼓励儿科和重点学（专）科建设，进行倾斜加成。医疗机构主动转变绩效考核模式，加强规范化管理成效显著。二是系统建设上突出数据牵引。依据医保业务经办管理的实际需求，确立以数据为牵引，经办与监管并重的“1+2”建设思路，建设了数据质控平台，病种库管理及维护系统，付费管理系统，考核系统，监管系统等功能模块，实现病种目录库、入组情况在线公示，分组反馈申诉全流程在线办理，智能监管自动筛选预警可疑病例，大数据分析为政策调控提供决策依据，实现了数据线上走，流程一网通。形成现代化的数据治理机制，通过海量历史数据找准本地医疗行业存在的一般规律，医疗机构普遍对符合历史实际的渐进式改革接受度较高，主动投身改革，钻研图变谋发展的积极性较强。

“12345”试点路径：明确一个范围。坚定改革决心，在试点方案中明确全市所有开展住院业务的医疗机构、符合范围的全部住院费用均纳入DIP付费改革。健全两个组织。局党组书记、局长双挂帅，局领导班子成员、相关科室负责人、各区（市、县）医保局主要领导共同推进；抽选市、县相关科（股）室业务骨干组成工作专班，具体承担相关工作。夯实三项基础。在全市范围内普遍推广落实国家医保局15项编码，扎实做好医保编码贯标工作；建设全市统一的按病种分值付费（DIP）信息系统，通过招标确定DIP付费系统建设承建商，按时间节点挂图作战，通过了付费系统验收；加强政策业务培训，召开了启动试点动员会，狠抓病案质量，分区（市、县）组织6个专场对全市医疗机构和医保管理经办人员进行DIP政策业务、系统操作和病案质控培训。建立四个机制。建立沟通协调机制，将医院、财政、卫健、市场监管及大数据中心相关工作人员纳入专家组，及时沟通协调工作中问题；建立偏差评议机制，对实际结算中出现的费用偏差病例、极长住院病例、极高费用病例设定公式据实进行分值调整，对未入组的病例和采用已备案新特技术病例实行特病单议；建立动态调整机制，根据按病种分值付费运行情况、病种数量和费用、医保专家组意见等，对病种目录分值库、分值表及相关系数规则等适时进行动态调整，每年公布执行；建立激励约束机制，通过调整系数比例，支持中医药发展和中医优势病种，支持基层医疗机构促进分级诊疗，鼓励重点学（专）科建设，鼓励收治儿科病人，引导医院收治急危重病人。综合加成系数等因素计算出定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额，实行部分结余留用，合理超支分担。五是强化五个保障。强化制度保障，着力构建一套“1+N”DIP付费制度体系，在制定《按病种分值付费实施办法》基础上，制定了考核办法、经办规程、定点协议、基金监管等系列配套文件；强化预算保障，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则编制年度预算，除精神病类等按床日付费项目外，其他住院费用均纳入DIP付费管理。支持医共体发展，对经评估符合条件的紧密型县域医共体单独下达总额；强化目录保障，根据国家DIP目录分组规则，以国家医保研究院下发我市DIP预分组目录为基础，收集全市217家定点医疗机构2018-2020年病案首页数据共139.63万条，以15例为临界值形成2957个核心病种和1209个综合病种的分组；强化监管保障，构建监管、考核、协议三位一体的立体监控体系，将编码准确率、入组率、自费率及患者满意度等指标纳入考核范围，探索建立按病种分值付费模式下新产生的套高、套低、费用分解、费用转移、低标准住院等违规医疗行为的监管核查机制；强化专家保障，在全市定点医疗机构确定了128名临床、医保、医务、统计、信息、病案和财务等专业的专家。选择了在市内有影响、有代表性医院的11名熟悉医保付费管理的医院领导，作为DIP付费医院专家组。专家均参与制定本地化实施政策、路径和规范，参与特殊病例评审、分组付费结果评估。

下一步我市将继续依托改革发力，形成有效经验，促进三医联动改革，更好地规范医疗服务，优化医疗资源配置，促进院内绩效考核向精细化转变，不断推进以健康结果为导向的医疗行业发展，更好地为参保人提供医疗保障服务，实现医保患均满意。