(四川-绵阳)市医保局四措施强化市级统筹后定点医药机构管理

发布日期:2016-12-13

市级统筹机制运行后，绵阳形成了对“两定”管理的明确分工：市人社行政部门负责制定全市两定机构管理办法；市医保局负责牵头审定住院医疗机构定点资格并规范全市双定机构协议文本；县级经办机构负责审定本行政区域内门诊、零售药店定点资格并签署协议。

一、统一规范定点医药机构的准入

市人社局出台《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（绵人社发〔2016〕5号），对新增定点医药机构准入的基本条件、评估程序、协议管理等方面做出了全市统一规定，使定点经办过程公平公正。

一是公开透明住院医疗机构准入经办流程。对申请资料及初审、复审、现场评审、综合审定会、网上公示等内容做出了具体要求；

二是建立定点住院医疗机构评审人员库。从全市14个经办机构抽调具有信息、财务、医学、管理背景的40位同志组成医疗机构评审库。每次评审住院医疗机构定点资格从中抽取不少于7位成立评审小组。对申请机构进行现场评审和综合评审，并填报相关评审表册，做到每位评审组成员对每家申请机构都有相对应的评审意见；

三是建立考试制度。对初审通过的药店和诊所负责人及工作人员进行测试，测试内容主要涵盖国家、省、市现行城镇医疗保险政策，重点是绵阳市现行城镇医保政策和定点医药机构服务协议。整个测试过程严格按照考试有关要求，采取闭卷的方式，杜绝一切作弊现象，考试合格后方可进入下一个定点医药机构审核环节。让各地经办机构在办理准入事项时有章可循、有据可查又确保经办机构之间不会出现推诿或标准不一的现象。

二、统一规范全市医疗保险定点医药机构的协议文本

2016年绵阳市定点医疗机构医疗服务协议以部颁《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本》为基本框架，采用了其中的必要条款，选择条款按照我市医保工作的实际进行了选择和修改。修改后的协议充分征求了各县市区经办机构的意见和建议，作为全市统一文本。7月初，我市实现真正意义上的市级统筹。我局按绵阳市级统筹结算区域划分，与在市本级结算的21家定点医药机构签订了2016年服务协议，其他医药机构按属地管理原则，由所在地医保经办机构签订了统一文本的服务协议。

三、实行总控指标下的住院服务分类管理

今年绵阳市医疗保险缴费率降低了一个百分点，经过测算市本级医疗保险费将少收入近4千万元，医保基金制度压力巨大。为了把医疗费用增长控制在一个合理范围，结合以往的统计数据对总控测算办法进一步修改完善，以前三年总控指标的平均数作为基数，把床位使用率，各医院职工服务量情况等因素都按一定比例加入到测算办法中，使得计算出的指标更加趋于合理。在拟定出各医院的总控指标后，按医院的级别、类型分层次与其进行集体沟通、协商，达成一致后，双方法人签字盖章认可，引导医疗机构主动控制医疗费用快速增长势头，减少医疗保险基金不合理支付。

四、积极探索规范稽核。医保经办机构负责主动加强对定点医药机构的行为规范，并承担疑点线索的稽核查处工作。目前，市医保局监管科对定点医药机构、参保单位、参保人员以及医保医师的违规行为认定、查处程序、查处办法、自由裁量权以及结果运用等相关方面内容进行了梳理，已经征求了定点医药机构等相关单位的意见建议，正在形成规范。