关于印发河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法(试行)的通知

豫人社[2011]20号

省直及中央驻郑单位：

根据《河南省人民政府办公厅厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办［2011］26号）精神，结合省直实际，省人力资源和社会保障厅、发展和改革委员会、财政厅、卫生厅、审计厅制定了《河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

河南省省直职工基本医疗保险付费方式改革实施办法

第一章总则

第一条根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省医药卫生体制五项重点改革2011年度实施方案的通知》（豫政办［2011］26号）和省人力资源和社会保障厅、发展和改革委员会、财政厅、卫生厅《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（豫人社医疗［2011］16号）的要求，结合省直实际，制定本办法。

第二条指导思想。通过基本医疗保险付费方式改革，从制度上引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，提高医疗服务质量，有效利用医疗卫生资源，提高医疗保险基金使用效率，维护参保患者医疗保险权益，促进省直基本医疗保险事业健康持续发展。

第三条基本原则。坚持“以收定支、收支平衡”原则，在统筹基金收支预算的基础上，以收定支，对统筹基金支出总额进行控制，确保统筹基金收支平衡；坚持风险共担原则，建立医疗机构自我管理、自我约束机制；坚持谈判协商原则，以公开促公平，以透明促共识，建立多方参与、协调协商的谈判机制，形成职责明确、流程规范的工作程序。

第四条总体目标。结合基金收支预算管理加强总额控制，实行总额控制框架下的以总额预付为主的复合付费方式。逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重的医疗保险支付制度。

第五条改革范围。所有定点医疗机构住院、门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床及非定点医疗机构就医（包括转诊转院住院、急诊住院、异地居住人员住院及门诊慢性病就医等,以下简称非定点就医）等费用的统筹基金支出部分，全部纳入以总额控制为核心的付费方式改革范围，确保基金收支平衡。公务员医疗补助、大额医疗费补充保险等的付费方式维持不变。

第六条建立协调机制。为加强省直职工基本医疗保险付费方式改革工作的协调指导，建立由省人力资源和社会保障厅牵头、省发改委、省财政厅、省卫生厅、省审计厅为成员单位的省直职工基本医疗保险付费方式改革工作协调小组，研究协调付费方式改革过程中的重大问题。

第二章付费方式

第七条定点医疗机构医疗费用结算在总额预算基础上，实行以总额预付为主，以按项目、病种、次均住院费用限额（以下简称次均限额）、床日付费为辅的复合付费方式。

第八条根据上年度统筹基金实际收入及本年度统筹基金支出预算情况，针对不同的医疗机构及服务内容，实行不同的付费方式。

（一）对二级及以上非营利性医疗机构的住院费用原则上实行以总额预付为主、以按病种付费及按项目付费为辅的复合付费方式；对精神类专科医疗机构实行总额控制下的按床日付费；对营利性医疗机构和一级医疗机构实行总额控制下的按次均限额付费。

（二）对在二级及以上非营利性医疗机构住院治疗的重症患者，或单次住院费用超过上年度该医疗机构合理次均住院费用4倍及以上的医疗费用，原则上按项目付费。按项目付费的重症患者所在科室需到本院医保办进行备案，医保办按月进行汇总上报省医保中心，省医保中心根据各定点医疗机构住院患者病情严重程度来确定其按项目付费的比例。

（三）对门诊慢性病及丙肝阳光计划医疗费用，原则上实行按病种付费。

（四）对家庭病床医疗费用，实行按床日付费。

（五）对非定点就医的医疗费用，原则上实行按项目付费。

第三章额度确定

第九条总额控制范围。本着“收支平衡、略有结余”的原则，对统筹基金支出实行总额控制。将所有定点医疗机构住院费用年度统筹基金预分总额度（以下简称预分总额度），预期门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床及非定点就医等费用纳入总额控制范围。

第十条预分总额度确定。预分总额度为年度统筹基金总额控制额度扣除预期门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床、非定点就医等费用及风险准备金后的剩余部分。确定方法见以下计算公式：预分总额度=年度统筹基金总额控制额度（元）-预期门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床、非定点就医统筹基金控制额度（元）-风险准备金（元）。

风险准备金定为年度统筹基金总额控制额度的10%，主要用于实际的合理医疗费用超预分额度后的风险分担。

第十一条确定数据采集范围。以各定点医疗机构近三年省直医保参保患者各项医疗服务统计数据为基础，结合卫生行政部门质量控制数据及各定点医疗机构报送数据，构成定点医疗机构住院费用年度统筹基金预分额度（以下简称预分额度）的测算数据。

第十二条预分额度计算。以该定点医疗机构近三年统筹基金发生额（扣除不合理费用）占所有定点医疗机构近三年统筹基金发生总额（扣除不合理费用）的比例为系数，参考合理的出院结算人次、人头人次比、次均住院天数、次均住院费用、床日费用等指标，乘以预分总额度，即为本定点医疗机构预分额度。各定点医疗机构月预分额度为该定点医疗机构上年度各月统筹费用发生数占全年统筹费用发生数的比例乘以该定点医疗机构预分额度。

根据定点医疗机构按卫生部门确认的级别（三级、二级、一级、无级别）、性质（综合、专科），结合收费级别及营利属性（营利、非营利）进行分类。若定点医疗机构次均住院费用高于同级同类定点医疗机构平均值5%时，每超过1个百分点，该定点医疗机构预分额度减少1%。

第十三条实行按次均限额、床日付费的定点医疗机构参考同级同类定点医疗机构平均费用确定份额。

第十四条定点医疗机构在年度内发生下列情形时，可根据实际情况，对该定点医疗机构的预分额度进行调整：

（一）医疗机构扩大规模的；

（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；

（三）医疗机构被暂停服务协议的；

（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；

（五）其他需要调整预分额度的事项出现的。

第十五条新增定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费用，原则上实行按项目付费。

第四章风险分担

第十六条定点医疗机构年度基本医疗保险统筹基金发生费用（以下简称统筹费用）超出或低于预分额度部分，在对该医疗机构年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自付比、重症患者所占比例、转诊转院率、是否推诿患者、参保患者满意度等指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照风险分担及结余共享的机制，对低于预分额度合理费用进行共享，对超出预分额度合理费用进行分担。

第十七条定点医疗机构实际统筹费用低于预分额度的，差额部分按以下比例由统筹基金给于拨付：

（一）统筹费用达到预分额度80%-100%的，差额部分按60%拨付；

（二）统筹费用达到预分额度70%-80%（含80%）的，差额部分按50%拨付；

（三）统筹费用达到预分额度60%-70%（含70%）的，差额部分按40%拨付；

（四）统筹费用未达到预分额度60%（含60%）的，据实支付。

第十八条定点医疗机构实际统筹费用超预分额度的，超出部分按以下比例由统筹基金给予支付：

（一）统筹费用超预分额度5%（含5%）以内的部分，按30%支付；

（二）统筹费用超预分额度5%-10%（含10%）的部分，按20%支付;

（三）统筹费用超预分额度10%-20%（含20%）的部分，按10%支付；

（四）统筹费用超预分额度20%以上的部分，不予支付。

第五章结算程序

第十九条定点医疗机构统筹费用实行按月结算，定点医疗机构的预分额度使用进度要与时间进度相匹配。

第二十条定点医疗机构每月15日前（节假日顺延）将上月报表和按项目付费患者基本情况汇总表报送省医保中心，省医保中心经审核扣除不合理费用并预留5%医疗服务质量保证金后及时结算。未超出月预分额度的据实结算，超出月预分额度的按月预分额度结算。定点医疗机构月预分额度结余部分，可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。

对发生重大违规行为的，暂停统筹基金支付。

第二十一条非定点就医、门诊慢性病、丙肝阳光计划、家庭病床等的结算程序暂维持不变。

第六章监督管理

第二十二条省医保中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确预分额度、服务质量管理指标、结算程序、违约责任和双方的其他权利义务等。

第二十三条省医保中心针对不同付费方式加强重点监管。对实行总额预付的，重点防范定点医疗机构降低服务质量、转嫁费用、推诿患者尤其是重症患者等现象发生；对实行按次均限额付费的，重点防范定点医疗机构降低服务质量、分解住院等现象发生；对实行按病种付费的，重点防范定点医疗机构诊断升级、分解住院等现象发生。主要采取以下措施：一是重点监控年度服务人次、次均住院费用、人头人次比、个人自付比、转诊转院率等指标；二是重点监控重症患者所占比例、是否推诿患者；三是进一步完善参保患者满意度调查工作。

第二十四条省医保中心应完善考核办法，规范、监督定点医疗机构的医疗服务行为。对有违规行为的医疗机构，按照《社会保险法》、服务协议及考核办法的有关规定处理。

第七章附则

第二十五条本办法自2012年1月1日起实施。

二○一一年十一月二十二日