(四川-绵阳)绵阳市人民政府关于印发《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民大病保险办法》的通知(绵府发〔2014〕34号)

发布日期:2014-12-30

绵阳市人民政府

关于印发《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民大病保险办法》的通知

各县市区人民政府，科技城管委会，各园区管委会，科学城办事处，市级各部门：

各县市区人民政府，科技城管委会，各园区管委会，科学城办事处，市级各部门：

《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民大病保险办法》已经市政府第56次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

绵阳市人民政府

2014年12月27日

绵阳市城镇居民基本医疗保险办法

第一章总则

第一条为保障城镇居民基本医疗需求，规范城镇居民基本医疗保险管理，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函〔2007〕187号），结合我市实际，制定本办法。

第二条我市城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：

（一）筹资标准和保障水平与城镇居民可支配收入及经济社会发展水平相适应；

（二）基金由财政专户管理，以收定支，收支平衡，略有结余；

（三）自愿参保，属地经办，个人缴费，政府补助；

（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。

第三条市、县市区人力资源和社会保障行政部门按照职责负责本行政区域内城镇居民基本医疗保险行政管理工作。

财政行政部门负责政府补助资金的筹集和基金监督管理。

审计行政部门负责对基金的使用进行审计监督。

民政行政部门负责“三无”人员、低保对象身份认定和低收入家庭经济状况核对。

教育行政部门负责协助学校提供参保学生基础信息，及时督促市属高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校、托幼机构做好在册学生参保组织工作。

卫生行政部门负责定点医疗机构的医疗服务管理。

残疾人联合会负责重度残疾人身份认定，惠民帮扶中心负责核发《惠民帮扶证》。

市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构负责具体办理城镇居民基本医疗保险业务。

全市各社区居民委员会负责本社区城镇居民（含非在校少年儿童）的宣传动员、参保登记、信息采集、费用缴纳和咨询服务等。

第四条我市行政区域内的下列人员，可参加城镇居民基本医疗保险：

（一）本地户籍非从业城镇居民；

（二）失地农民；

（三）在绵高校、中小学校、中等职业学校（技校）、特殊教育学校和托幼机构在册学生、在园幼儿；

（四）取得城镇户籍的非在校（托幼机构）少年儿童；

（五）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。

第二章基金管理

第五条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政、人力资源和社会保障行政部门及上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于城镇居民医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。

第六条城镇居民基本医疗保险基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，分列建帐、统筹管理。社会保险经办机构、医疗保险经办机构要建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金安全。

第七条城镇居民基本医疗保险基金出现超支，人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。

第三章基金筹集

第八条城镇居民基本医疗保险基金由参保人员缴费和政府补助以及按政策规定计息组成。

第九条城镇居民基本医疗保险筹资标准由市人力资源和社会保障行政部门发布。年筹资标准为全市上年度城镇居民可支配收入的2.5%左右。

第十条城镇居民基本医疗保险政府补助资金由中央、省、市、县财政补助构成。补助标准由市人力资源和社会保障行政部门根据上级和本级财政安排适时公布。除中央、省政府补助外，应由市和县财政补助的部分，扩权试点县（市）由县级财政全额承担，市本级和城区范围由市区财政共同承担。市、县市区应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

第十一条下列人员的个人缴费部分由参保地财政补助：

（一）18周岁以下城市低保对象和重度残疾人员全额补助。

（二）18周岁以上的无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人全额补助；城市低保对象、重度残疾人员每年补助120元；城市低收入家庭中60周岁以上老年人每年补助70元；城镇困难群众每年补助50元。

第十二条城镇居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费，所缴医疗保险费不予退还：

（一）非从业城镇居民和非在校（托幼机构）少年儿童以家庭为单位，由所在社区居民委员会组织参保并代收个人缴费；

（二）在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位，原则上由所在学校、托幼机构组织参保，也可在户籍地社区居民委员会参保。

第十三条城镇居民基本医疗保险缴费时间按下列规定执行，逾期不再办理参保缴费手续。

（一）非从业城镇居民和非在校（托幼机构）少年儿童每年9月1日至12月31日缴纳下一年度医疗保险费，特殊情况缴费时间不得超过下一年2月28日；

（二）在校学生、在园幼儿每年9月1日至12月31日缴纳下一年度医疗保险费；

上述人员按规定时间足额缴纳基本医疗保险费的，保险年度为下一年度1月1日至12月31日。

（三）具有我市城镇户籍的新生儿在出生后3个月内（含跨年度参保）缴纳当年医疗保险费，自出生之日起发生的医疗费用由基金按规定支付。

第四章关系转移、中断和待遇等待期

第十四条参保人员从城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗或从市外转入本市城镇居民基本医疗保险，自接续之日起执行待遇。正在等待期的城镇职工基本医疗保险转入本市城镇居民基本医疗保险，其等待期合并计算达到6个月即执行医疗待遇。

第十五条参保人员未在规定时间缴纳医疗保险费的，为参保中断。

第十六条初次参加城镇居民基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满6个月后发生的医疗费用，基金按规定予以支付。

新生儿在出生后3个月内未参保缴费的，按照十四条第一款规定缴费之日起6个月后执行待遇。

第五章支付范围和最高支付限额

第十七条基金支付参保人员医疗费用范围和标准按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《绵阳市医疗服务价格》以及绵阳市特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等相关目录执行。

第十八条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：

（一）本市除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；

（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；

（三）因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（四）因美容、矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；

（五）交通事故、医疗事故等应当由第三方负担的医疗费用及后续治疗费用；

（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；

（七）法律、法规规定的其他不属于医疗保险基金支付费用。

第十九条基金对参保人员的年度累计报销金额实行最高限额支付，最高支付限额为上年度我市城镇居民年均可支配收入的6倍。具体年度标准由市人力资源和社会保障局发布。

第六章门诊统筹基金支付

第二十条门诊统筹是指参保人员在本市基层医疗卫生机构发生的普通门诊费用按一定标准纳入基金支付，由基金和参保人员共同负担。

第二十一条门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，按当年基金筹资总额的15%筹集。

第二十二条参保人员在本市基层医疗卫生机构发生的符合支付范围的门诊医疗费，每人每次超过50元以上的费用由门诊统筹基金按50%的比例支付。年度每人最高支付限额为200元，只限当年使用。

第七章住院统筹基金支付

第二十三条住院统筹是指参保人员住院医疗费用按一定标准纳入基金支付，由基金和参保人员共同负担。

第二十四条城镇居民基本医疗保险住院统筹基金为参保人员支付下列符合本办法规定的费用：

（一）住院医疗费用；

（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗的门诊医疗费用；

（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；

（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用；

（五）在校学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故进行治疗的门诊治疗费用。

第二十五条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由基金按规定支付。起付标准按医院级别确定：与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院200元，一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元，无等级医院参照二级医院执行。经批准转市外医院或因急症在市外公立医院住院起付标准1000元。下列情况减免起付标准：

（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院的不计起付标准。

（二）80周岁及以上的参保人员在本市定点医疗机构住院的不计起付标准。

（三）参保人员因精神分裂症，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病，系统性红斑狼疮，血友病在本市定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。

（四）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。

第二十六条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，在起付标准以上的部分由基金根据医院级别按比例支付：一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院85%，二级医院75％，三级医院65％，无等级医院参照二级医院执行。经批准转市外医院或在市外公立医院因急症住院50%。

参保人员连续参保缴费满5年及以上的，基金支付比例在上款基础上每满1年提高1%，最多提高10%。中断缴费后续保的参保人员，从续保年度重新计算连续缴费年限。

第二十七条下列费用由参保人员自付后，再按第二十四条规定范围纳入基金支付：

（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；

（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；

（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用。

第二十八条在校学生、在园幼儿在校期间发生无责任意外事故的门诊治疗费用，基金支付50%，年度每人最高支付限额为2000元，只限当年使用。

第二十九条参保人员患门诊慢性病的门诊治疗费用，由住院统筹基金按一定限额和比例支付。

参保人员患门诊特殊重症疾病的门诊治疗费用，由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付。

第三十条普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊重症疾病统筹待遇不能重复叠加执行。

第三十一条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊)、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。

第三十二条参保人员医疗费用基金支付部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付部分由定点医疗机构与个人结算。

第八章监管和服务

第三十三条全市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门认定，具体管理办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。

第三十四条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构遵守本办法的情况进行监督检查。

第三十五条医疗保险经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。

第三十六条定点医疗机构应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。

第九章附则

第三十七条市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第三十八条本办法实施期间，国家、省对城镇居民基本医疗保险政策做出调整的，我市作相应调整。

第三十九条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。

第四十条本办法自2015年1月1日起施行。《绵阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（绵府发〔2008〕9号）、《<绵阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法>实施细则》（绵府办发〔2008〕10号）、《关于进一步完善全市城镇居民基本医疗保险政策的通知》（绵府函〔2009〕205号）、《关于提高全市城镇居民基本医疗保险待遇水平的通知》（绵府函〔2011〕6号）、《关于做好2011年城镇居民基本医疗保险工作的通知》（绵人社发〔2011〕65号）及我市以前发布的其他不符合本办法规定文件同时废止。

绵阳市城镇居民大病保险办法

第一章总则

第一条为进一步完善全市城镇居民基本医疗保险制度，提高重特大疾病保障水平，根据《国家发改委等六部委关于开展城镇居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《省发改委等六部门关于开展城镇居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）及《四川省人民政府办公厅关于全面开展城镇居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条城镇居民大病保险遵循“以人为本，政府主导，因

地制宜，责任共担”原则。

第三条城镇居民大病保险实行市级统筹,统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一选定承办机构。

第四条市医改办负责确保大病保险与全市其他医改任务协同推进。

市人力资源和社会保障局负责牵头全市城镇居民大病保险行政管理工作，并对城镇居民大病保险工作实施监管。县市区人力资源和社会保障局负责本辖区城镇居民大病保险行政管理工作。

市卫生局负责加强对医疗服务机构的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。

市财政局负责明确利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。

市民政局负责做好医疗救助与大病保险衔接。

市保险行业协会负责做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管。

第五条参加本市城镇居民基本医疗保险的参保人，均列入城镇居民大病保险保障对象。

第二章基金筹集

第六条城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，参保人员个人不缴费。

第七条城镇居民大病保险的筹资标准，由市人力资源和社会保障局结合我市经济社会发展水平、医疗保险基金结余情况和近年医疗费用发生和支出情况等因素适时公布。

第八条城镇居民大病保险基金当年净赔付率超过90%及以上的，下一年度方可调整筹资标准，年上调幅度不超过20%，在一个承办期限内，累计上调幅度不超过40%。

第三章保障范围

第九条城镇居民大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民基本医疗保险报销后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

第十条合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用；对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用（现阶段病种为《四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排》（川办发〔2012〕26号）规定的重特大病种）。

第十一条城镇居民大病保险参保人每一保险年度内由大病保险基金支付的累计报销额度实行封顶限制。年度累计最高限额标准由市人力资源和社会保障局另行公布。

第十二条城镇居民大病保险年度与城镇居民基本医疗保险一致。

第四章待遇支付

第十三条普通住院补充报销：在城镇居民大病保险的一个保险年度内，城镇居民基本医疗保险报销后，单次或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到一定起付标准后，对超过起付标准的医疗费用实行分段式报销，费用越高报销比例越高，总体支付比例不低于50%。大病保险起付标准不高于当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入。普通住院补充报销支付实行额度限制，具体标准由市人力资源和社会保障局根据基金运行情况和保障水平另行公布。