吉林市医保支付步入“DRG时代”——医院DRG业务培训全面启动

吉林医保2019-06-18

近日,国家医疗保障局召开DRG付费国家试点工作启动会,吉林省吉林市被列为DRG付费国家试点城市｡吉林市快速响应,按照国家的工作部署和要求,在原有项目基础上,积极推进DRG项目建设,制定完善了相关的DRG政策文件,密集启动了一系列DRG政策和业务培训活动｡

DRG付费国家试点工作启动会召开以来,吉林市DRG项目组举办“病案质控培训会”,邀请专家对市本级二级以上医院的相关人员240多人,针对规范上传病案数据,规范编码等问题进行了专题培训｡

针对医保经办部门人员对DRG相关知识不熟悉等问题,局党委面向医疗保障局120多人召开“吉林市医保如何实现DRG管理付费”专题培训,达到了良好的预期效果｡

6月12日,应吉化总医院的邀请,”吉林市国家DRG定点医疗机构业务培训会”在吉化总医院顺利举行,吉化总医院主要负责人､分管领导和相关科室负责人等200余人参加会议｡会议由业务院长李慧杰主持,吉林市医保局DRG项目组负责人陈威卿主任对与会人员进行专题培训｡

陈威卿主任就国家实施DRG管理付费的背景,推行DRG管理付费的目的和意义,吉林市开展DRG管理付费的目的和前期调研筹备工作,吉林市DRG管理付费工作的进展情况,开展DRG支付制度改革过程中医疗机构目前存在的问题,以及吉林市DRG项目下一步工作重点等六个方面做了详实的介绍｡

DRG试点正式开始,医院迎来转型时刻

DRG是“按疾病诊断相关分组”的英文缩写,开展DRG管理付费,对规范医疗服务行为､控制医疗费用的不合理增长､引导医疗资源合理配置､促进分级诊疗具有重要意义,吉林市市本级每年住院病历数超过25万例,近两年吉林市医保基金已经逐渐出现入不敷出的现象,支付制度改革势在必行｡以DRG管理付费为主的支付制度改革项目,被市政府列为2019年度重点工作｡

据陈威卿主任介绍,DRG同传统的付费方式相比具有明显优势,DRG管理付费主要体现“以成本和服务质量为中心”为主的质量效益增长模式｡它的实施会给医疗机构带来新的发展机遇和更大的挑战:如对医务人员思想转变､对医疗成本､对创收增效､对信息化建设､对病案质量､对过度医疗等诸多的挑战｡是对传统的经营模式的挑战｡

实施DRG管理付费以后,医院需更加关注精细化运营,以成本管控为主导,降低药品耗材的硬性支出,提高医事服务费所占的比例,需要医院管理者和临床医生从根本思想､经营方式和服务理念上进行转变｡

DRG付费对病案质量挑战极大｡陈威卿强调,病案是付费的重要依据,如果不关注病案质量,不熟悉主要诊断､次要诊断,以及并发症等对于DRG管理付费的影响,将会造成电子病历填写不完整规范,直接影响到医保的支付,进而影响医院的收入,这对医院病案质量管理及信息化建设都带来较大的挑战｡

DRG付费已来,医院各科室需高度重视,认真落实,促成合力

目前,在DRG付费推进过程中,吉林市部分医院也暴露了“医院不重视,医生不同步､诊断不全面､编码不严谨”等多个问题｡陈威卿主任指出,DRG付费改革和吉林市试点工作如期完成的关键在于医院的认识水平和管理方式是否能统一到DRG上来｡围绕市本级首批试点医院的配合意愿度,思想认识程度,医院DRG工作组的工作推进情况,陈威卿主任做了如下总结:

一是部分医院对支付制度改革重视程度不够｡尚未意识到DRG支付改革是党中央､国务院为健全医保支付机制,力促医保､参保人､医院三方共赢的重大决策,吉林市的试点任务不仅仅是市政府､医疗保障局､医疗保险局和DRG工作组的任务,也是相关医院的任务,而且必须保质保量完成｡医院的DRG工作小组要充分发挥积极作用,组织好相关人员,按照下发的工作进度要求,及时保质保量地完成｡

二是过度医疗行为仍然存在｡推行DRG后,药品和耗材均列入医保支付额度内,药品和耗材占的比例越高,医院的纯利润会越少;相反,医疗水平越高且服务质量越好､治疗重患越多,医院利润就越高｡

三是病历诊断不准确｡未按要求把当次治疗消耗医疗资源最多的疾病诊断列为第一诊断｡较为普遍的现象是把入院时的印象诊断列为主诊断,造成低编;把患者既往病史写到临床诊断中,造成高编高靠｡实施DRG付费后,低编和高编高靠都会给医院造成经济损失｡

四是结算人员对DRG重视程度不够｡当前较为普遍的做法是在患者结算时,结算人员给医保结算系统中随意的传一个诊断,等病历到病案室,病案室编码员会根据病历进行编码,势必造成给医保系统上传的诊断与病历的主诊断不符｡

五是病案室工作人员对DRG重视程度不够｡按照要求,患者出院结算后病历需在3个工作日内出科并到达病案室,病案室应严格填报病案首页数据并在7日内上传到DRG综合管理平台中｡而目前各医院填报的质量非常差,严重影响入组,没有按照要求填报,也没有把真实反映出本次治疗消耗医疗资源最多的疾病诊断列为主诊断进行编码｡

在现场答疑环节,陈主任就当前医务人员最关心的问题进行深入探讨交流｡

充分学习外市经验,选择顶级的技术开发团队进行合作

据了解,从2018年6月份开始,吉林市采取走出去,请进来的做法｡先后赴北京､沈阳､三明､铜川､厦门等城市,进行实地考察学习DRG管理付费的先进管理经验和做法,并先后多次邀请国家卫健委发展研究中心及DRG厂商专家来现场给予培训指导｡通过考察调研结合实际情况,吉林市采用东软生活空间公司研发的DRG管理付费系统,并科学的进行本地化实施来DRG管理付费｡

自今年1月3日吉林市DRG管理付费项目启动会召开以来,在短短不到半年的时间里,吉林市完成了市本级45家二级以上医院的接口改造联调､病案数据即时传输､历史病案数据测算､病案质控审核､分组器安装部署等一系列大量基础工作｡目前进入到分组､测算权重和费率关键阶段｡

最后,陈威卿主任强调,DRG管理付费是一个复杂的系统工程,“先管理后付费”是DRG医保付费的通用模式｡实施DRG管理付费,需要做好信息化建设､病案质量､数据质量和系统审核支撑的工作,设计合理的总体工作方案,组建核心技术团队和先进的信息系统固然是推进DRG管理付费的支撑,但实施中更为重要的是所有临床医务工作者要从根本上转变思想观念｡(文章来源于大风号)