市医保中心紧扣“四字”扎实推进DRG付费改革试点工作

马鞍山市医疗保障局2021-07-13 16:36

今年以来,我市扎实推进安徽省医保支付方式按疾病诊断相关分组(DRG)付费改革试点工作,基本完成模拟运行前准备工作,取得了阶段性的成效｡

一是把握一个“稳”字,坚持统筹推进｡结合我市基本医疗保险付费需要,市医保局制定了《关于印发马鞍山市按疾病诊断相关分组(DRG)项目试点工作实施方案的通知》等文件,成立了市医疗保险DRG付费支付方式改革工作领导小组,确保各项工作稳步推进;加强对DRG试点工作的组织协调,多次召开协调会议以及专题培训;组建马鞍山市DRG试点工作专家组,遴选具有专业技术和一定DRG经验的第三方服务商,加强专业技术力量共同组成工作专班,统筹推进DRG项目各阶段的具体工作｡

二是注重一个“准”字,提高病案质量｡为提升我市医疗机构病案编码质量,采集23家医疗机构2020年1月至2020年12月135197条病案数据｡组织医学组和信息技术组通过删除重复信息､纠正存在错误,及核查数据完整性､规范性､逻辑性等数据治理工作,并通过将历史病案数据映射到国家医保版数据等,完成基础数据准备｡

三是突出一个“优”字,形成本地分组｡遵照《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》以及《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》的要求在符合CHS-DRG分组设计的基本原理､符合临床合理性的原则下,从最大程度增加病例入组可能性､最大程度提高病例入组准确性的目的出发,对CHS-DRG通用分组规则进行优化,形成马鞍山市本地化细分组体系｡本次分组使用马鞍山属地化分组方案,共设置376个ADRG下的657个DRG细分病组,其中有51个病组为空组,有病例的病组606个｡本次分组结果入组病例135190条,未入组病例为7条,入组率为99.99%｡分医院级别､险种查看入组率发现,没有入组的病例属于二级参照医院,三级医院､二级医院和一级医院的各险入组率是100%｡

四是坚持一个“全”字,综合分析数据｡完成支付标准测算,根据病组覆盖情况,测算病案与结算关联的数据,病例覆盖376个ADRG下的338个,ADRG病组覆盖率约为89.89%,形成657个细分组,其中有606个有病例分入,DRG病组覆盖率为92.24%｡开展基金模拟盈亏分析,采用有关联数据的23家医疗机构2020年1月至2020年12月出院病人的住院数据中的每一个病例进行模拟结算｡计算其按DRG付费方式下的总费用,并与原按项目付费方式下实际发生的总费用进行比较｡

自DRG付费试点工作开展以来,各试点医院不断健全完善现代医院管理制度,规范诊疗服务行为,强化病案质控,医保基金使用效率明显提高,群众就医获得感明显增强,提升了医保精细化管理水平,实现了医院､医保和患者三方共赢｡