开封市医疗保障局关于印发2019年度开封市基本医疗保险付费总额控制方案的通知

汴医保〔2019〕8号

各县（区）医疗保障局，各级医保经办机构：

现将《2019年度开封市基本医疗保险付费总额控制方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

2019年4月3日

2019年度开封市基本医疗保险付费总额控制方案

为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，加强基金预算管理，全面实施医保基金总额控制制度，根据国家和省有关规定，在2018年医保基金总额控制基础上，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

（二）科学合理。总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

（三）公开透明。总额控制管理程序要公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的协商机制。

（四）激励约束。建立合理适度的“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

（五）强化管理。加强部门配合，运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

二、核定办法

（一）评估测算

1.职工测算原则

医保经办机构根据2019年基金收支预算，结合医疗机构2018年度总额控制标准、病人数量、医疗总费用等主要数据指标，综合评估指标控制及日常管理情况，合理确定本年度总额控制标准。

2.城乡居民测算原则

（1）上年度未超总额控制标准的医疗机构：2019年总额控制标准按2018年据实结算额加结余额的50%予以核定。

（2）上年度超总额控制标准的医疗机构：次均住院费用增长率、个人支出比例控制均达标的医疗机构，2019年总额控制标准按照2018年实际结算额的90%的基础上提高5%予以核定；次均住院费用增长率、个人支出比例中控制有一项不达标的医疗机构，2019年总额控制标准按照2018年实际结算额的90%予以核定；次均住院费用增长率、个人支出比例控制均不达标的医疗机构，2019年总额控制标准在2018年实际结算额的90%的基础上下降5%予以核定。

（3）各级医保经办机构应做好2018年度各级医疗机构控制指标的提取及核准工作，各级医疗保障局根据相关指标控制情况制定2019年度总额控制标准。

3.医保经办机构单独结算项目

（1）门诊重特大疾病及门诊慢性病治疗统筹支付费用；

（2）住院重特大疾病治疗统筹支付费用（城乡居民）；

（3）住院费用中的国家谈判药物统筹支付费用；

（4）年度内一次性进入基本医疗保险最高支付限额的统筹支付费用（职工）；

（5）孕产妇住院分娩的统筹支付费用（城乡居民）；

（6）异地就医即时结算费用。

（二）规范流程

各县（区）医疗保障局应本着公开、民主、透明的原则，制定总额控制方案，确定各级医疗机构总额控制标准，并将本县（区）总额控制方案报请市医疗保障局予以备案。

（三）明确指标

各县（区）医疗保障局确定本县（区）年度总额控制标准，报请市医疗保障局审核后，由市医疗保障局统一印发全市总额控制方案。

（四）适时调整

发生以下情形的，医疗机构需向各县（区）医疗保障局提出申请，经审核确认后，报市医疗保障局。按照市医疗保障局意见，在医疗机构总额控制标准年终清算时酌情调整：

1.开放床位数量大幅度增减的；

2.被取消定点资格终止服务协议的；

3.符合按服务项目结算的费用；

4.因政策调整引起的基金支出大幅度增减的；

5.积极推进支付制度改革及各项指标控制合理的；

6.其他情况需要调整的。

三、结算方式及办法

（一）结算方式

实行“按月拨付、季度分析、年终清算”的结算方式。

（二）结算办法

年终清算时，医疗机构年度医疗费用低于或超出年度总额控制标准的，结合年终考核结果，按以下标准向医疗机构进行支付：

1.医疗机构年度统筹基金实际发生数低于总额控制标准的80%，医保基金据实支付费用；

2.医疗机构实际发生额在总额控制标准的80%-100%之间的，除医保基金据实支付费用外，由医保基金按结余部分的10%支付；

3.医疗机构实际发生额在总额控制标准100%-140%之间的，超出部分由医保基金承担30%；

4.医疗机构实际发生额在总额控制标准140%以上的，总额控制标准至其140%的部分，由医保基金承担30%，其余部分全部由医疗机构承担；

5.住院期间的外配处方及院外检查、治疗费用，由转出医疗机构负责结算并纳入总额控制标准管理；

6.一级医疗机构执行按定额付费结算，超支按50%分担。

（三）保证金核定

根据医保统筹基金控制总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构次均住院医疗费用增长率、大型设备检查阳性率、个人支付比等主要控制指标增长情况。年终清算时，对各医疗机构医疗费用重点指标控制不到位的，根据《开封市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》中的相应条款，按协议约定比例扣减质量保证金。

四、结算时间

年度总额控制标准在扣除5%的质量保证金后，按月平均分配。医疗机构申报费用在月度结算指标以内的，医保经办机构在扣除审核与监督检查中查实的违规费用后，于每月初5个工作日内进行拨付，结存部分可滚存至下月；超出月度结算指标的，超出部分医保经办机构暂缓支付，年终清算时一并予以核拨。

五、监督管理

（一）严格规范服务行为

各级医疗保障部门要监督各医疗机构认真落实总额控制的各项政策规定，严格执行出入院标准，自觉控制医疗费用不合理上涨，确保参保人员受益，严格执行基本医疗保险相关政策及医疗管理规范，实行首诊负责制，严禁拒收、推诿重症病人，不得诱导或强迫病人未愈出院，降低诊疗服务水平。如存在以上行为，经医疗保障部门核实无误后，该所产生的违规医疗费用医保基金不予支付，由医疗机构自行承担。

（二）建立考核奖惩机制

各级医疗保障部门要督促医疗机构建立“月报表、季分析”制度，并及时上报，不定期组织人员对医疗机构服务行为及重点指标控制情况进行考核，并将考核结果结合日常报表上报是否及时、季度分析是否完整作为年终总额结算和确定下年度医疗机构总额控制标准的依据。

（三）强化监督管理

依托医保智能监控及医保医师管控等手段加大对医疗机构的监管力度，规范医疗行为，提高管理服务水平，建立完善总额控制支付制度监测评价制度，加强运行分析，准确掌握住院病人流向、医疗机构报销资金流向、基金支出等变化情况，认真总结经验，及时发现问题，研究解决对策，不断完善住院费用总额控制的方式方法，确保全市医保基金总额控制工作顺利进行。

此方案为2019年度开封市基本医疗保险付费总额控制方案，各县（区）遵照执行。如遇国家和省政策调整,按新政策执行。