(四川-遂宁)全市统一并优化重特大疾病医疗保险和救助制度

发布日期:2022-11-22

为进一步健全我市医疗救助制度，更好发挥“基本医疗保险为主体，大病保险保重疾、医疗救助为托底”的医保“三重制度”保障功能，近日，市医保局牵头，会同相关部门联合印发《关于进一步健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》(以下简称《通知》)，统一并优化了全市医疗救助制度体系。主要内容是：

????确保困难群体医保“应保尽保”????

《通知》要求，确保困难群众依法参加基本医疗保险按规定享有基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”保障权益。《通知》要求各地必须落实参保主体责任，重点做好困难群众、新增救助对象等特殊人员的参保动员工作，适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象的参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

????统一并规范全市医疗救助对象????

《通知》明确，医疗救助公平覆盖医疗费用较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象实施分类救助。我市医疗救助对象类别统一调整为特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者6大类。各县(市、区)人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

????统一并提高全市医疗救助待遇标准????

《通知》统一并提高了全市救助待遇标准，一是统一参保资助标准。对参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，特困人员、孤儿给予全额资助，低保对象、防止返贫监测对象按75％给予定额资助。已稳定脱贫人口资助参保政策按照《四川省医疗保障局等七部门关于印发〈四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案〉的通知》(川医保发[2021]14号)执行资助参保渐退政策。二是统一住院和门诊慢特病救助标准。住院和门诊慢特病救助合并计算起付标准，共用年度救助限额。对特困人员、孤儿、低保对象不设救助起付线，防止返贫监测对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者的救助起付标准分别按我市上年居民人均可支配收入(与我市城乡居民大病保险起付标准保持一致)的5%、10%、25%确定。对1个自然年度内经基本医疗保险、大病保险支付后政策范围内个人自付医疗费用按比例救助，年度救助限额30000元。其中，对特困人员、孤儿给予100%救助，对低保对象按70%进行救助，对防止返贫监测对象按65%进行救助，对低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%的比例救助。三是统一门诊救助标准。对救助对象患普通疾病等在基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用给予门诊救助，其中，特困人员、孤儿给予100%救助，年度救助限额2000元；低保对象按70%救助，年度救助限额1500元；低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象、因病致贫重病患者按50%救助,年度救助限额1000元。四是统一倾斜救助标准。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经医保“三重制度”综合保障后政策范围内个人年度累计自付费用仍超过我市防止返贫监测收入标准的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，倾斜救助年度限额为20000元。具有多重身份的救助对象享受救助待遇(含资助参保和医疗救助)时，按照就高不就低原则纳入救助范围，避免重复救助。

????统一并优化全市医疗救助经办管理????

一是严格执行医保待遇清单制度。医疗救助基金支付的药品、医用耗材、医疗服务项目应符合基本医保支付范围规定。二是加强因病致贫返贫动态监测管理。《通知》明确，各县(市、区)医保部门、市直园区劳动保障与社会事务部门将基本医疗保险参保对象中，个人年度累计自付医疗费用超过全市上年度居民人均可支配收入50%的人员信息，以公函形式按月推送至同级民政、乡村振兴部门。各县(市、区)、市直园区民政和乡村振兴部门将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，并以公函形式按月将最新医疗救助对象名单反馈至同级医保部门，医保部门在四川省医疗保障信息平台中及时做好医疗救助对象动态调整和标识工作。三是规范经办服务和加强基金监管。全市统一实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。加强救助对象就医行为引导，严控不合理医疗费用支出。强化医保定点医疗机构费用管控主体责任，做好医保费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。

《通知》还明确了各有关部门的救助职责，并明确全市从2022年9月1日起执行。