“打包定价”避免过度医疗!佛山试点疾病诊断相关分组(DRG)付费显成效

佛山医疗保障2019-09-25 17:45

今年5月,国家医疗保障局启动疾病诊断相关分组(DRG)付费试点工作,宣布全国30个DRG付费试点城市名单,其中,佛山成为广东省唯一试点城市｡

在市一医院,医生正在研究患者治疗方案｡佛山日报记者王澍摄

所谓DRG,其实是一种医保结算方式,对疾病诊断分类并进行“打包定价”,使医院失去了多开药､开贵药､滥用耗材､多做检查检验的动力,患者也得以少吃“不该吃的药”､少做“不该做的检查”,避免被“过度医疗”｡

那么,DRG在我市是否真的发挥了杠杆作用,撬动医院及医生的诊疗模式,使住院患者真正获得实惠,切实缓解“看病贵”的问题?连日来,记者走访了佛山市医保局､相关医疗机构及市民等,了解DRG在我市试行情况｡

同病同治

规范住院检查及合理用药

 “这次没有做手术,只住院2天就出院了｡”黄小姐(化名)近几个月来出现月经不调,在市一医院妇科门诊就医时经影像检查发现体积较大的卵巢囊肿,便预约住院手术｡入院后通过检查,医生认为其病情有待研究,且经期临近,暂不宜手术,“这次住院费用1000元左右,没吊针没吃药｡”

市民高先生因消化道疾病住院治疗,入院后主动要求做全身检查,却遭到医生拒绝,“医生只针对我现有的病情进行检查和治疗,住院4天就出院了｡”高先生说,本想趁着住院期间详细检查身体,没想到住院时间比预期短,“大部分费用都报销了,个人仅支付不到2000元”｡

“‘医生,顺便帮我做个全身检查吧!’实施DRG以后,患者这类要求将不被允许,临床医生也不能再随便开展大检查,而是有什么病就治什么病｡”禅城中心医院医保物价部主任陈碧艳表示｡

陈碧艳解释,DRG明确在确保医疗安全和医疗质量的前提下,医院及科室要实行精细化管理,主动控制成本,并严格管理临床医生的诊疗行为｡医生要改变诊疗习惯､处方习惯,“采取最恰当的方式､在相对更短的时间里进行精准治疗,使患者花适当的费用就能治好病”｡

“DRG分组信息公开透明,将促使各医疗机构形成竞争关系,自觉地把治疗成本控制在合理的范围内,对同一病组的治疗意见和方法也将因此逐渐达到相对统一,从而提高医疗效率和医疗价值,控制医疗费用不合理增长｡”市医保局待遇保障和服务管理科吴宇浩认为｡

“DRG可破解各医院之间同病不同治的问题｡”禅城中心医院脑科中心医生林键恒介绍,实施DRG后,临床医生收治住院病人时,会更加谨慎地诊断患者的病情,并在信息系统的指引下准确填写病案首页,以确保分组准确;诊治过程中严格执行临床路径,持续优化整个诊疗过程,提高医疗质量,“可做可不做的手术和检查不做,可用可不用的药不用,尽量避免使用不必要的辅助性药品”｡

“今年上半年与去年同期相比,全院医用耗材､药品等使用均有所减少,临床医生尽可能使用医保目录中的甲类药物,大大减少了患者自负的医疗费用｡”陈碧艳表示｡

禅城中心医院副院长王强率团队查房时为患者检查身体｡

同病同价

将“分”蛋糕变成“享”蛋糕

其实在推行DRG前,我国医保付费制度先后经历了“按人头付费”“按项目付费”等变革｡

业内专家分析认为,“按人头付费”意味着收治的患者越多,医院从医保结算越多,容易导致一些医院为了追求数量而更愿意收治轻症患者｡“按项目付费”则对患者的用药､检验检查等进行逐项计费,容易致使部分医院为了多盈利而走向“过度医疗”｡

“实施DRG后,医院获得的医保基金与医院的服务能力､服务难度､服务效率､服务质量､服务数量挂钩｡”市医保局待遇保障和服务管理科科长邹言婧表示,DRG改变了过去分蛋糕式的医保结算制度,将每个病组整个治疗过程所发生的所有费用进行“包干”,包括检查､检验､治疗､护理､手术､耗材､用药等,设定相对稳定的“一口价”即全市均值,以此驱动医疗机构通过合理用药､合理治疗､合理诊疗,控制医疗成本,因为超出的费用要自行担负,医院也就失去了开大处方､滥检查及做大患者自负药费等动力｡

以常见的阑尾炎手术为例,假设全市平均医疗费用为7000元,但A医院的费用为8000元,从医保付费中得到7000元后,亏损了1000元｡反之,B医院的费用为6000元,则能从医保付费中多获得1000元｡

据统计,去年,全市实行DRG按病组分值付费的病例为70.8万份,普通住院人次同比增长3.97%,人次均总费用增长5.23%;个人自负比例较2017年有所下降,为35.39%,全市医疗费用不合理增长得到有效控制｡

同年,我市在全省市率先对人次均费用增长率控制达标的医疗机构实施点数奖励｡去年,64家医疗机构共获得4800万元的点数奖励;市一医院､禅城区中心医院等44间医院改革效果明显并出现结余留用,总金额达1.7亿元｡“2017年仅13家医疗机构出现结余｡”邹言婧说｡

去年,禅城中心医院获得了点数奖励｡“DRG促使医院和临床医生在为患者治好病的同时,将医疗费用控制在合理范围,缩短住院日,避免医保资源浪费,让参保人真正受益｡”该院副院长王强表示｡

禅城中心医院脑科中心医生林键恒正在检查患者的身体情况｡

同级同价

各类医院机构实现公平竞争

医院需要控制医疗成本才能在医保付费中享用更多的“蛋糕”,那是否不能再引进高精尖医疗设备,开展行业领先但费用更高的新技术?

用一根极细微的软镜经过尿道､膀胱插入输尿管,对输尿管或肾脏内的结石精准击碎并取出——输尿管软镜,这项微创手术不在患者身体上做任何切口,恢复快,只需住院3天,因此,不少患者愿意选择该术式｡但该手术所用的设备及耗材昂贵,医疗费用较高,且尚未纳入DRG分组,没有形成独立的收费项目｡即便如此,禅城中心医院仍坚持开展这项手术,并将其纳入硬镜术式的分组｡

“DRG所引导的控制成本主要针对过度治疗､过度检查,并非要医院盲目控制成本｡”王强表示,为了使患者享受到更先进､更有效､更安全的治疗方法,医院仍会不断扶持新技术,“但会严格甄选符合手术条件､成功率更高､并发症更少的患者,确保规范诊疗､精准治疗｡”

疑难危重急症患者往往是“高消费”人群,收治这些患者可能造成医保超支,为了解除科室和临床医生的后顾之忧,确保患者得到及时有效的救治,医院和医保部门均对此给予了保障｡

“医院专门发文强调,各科室及医生要将患者的生命安全和治疗质量放在首位,尽力抢救危急重患者,如有亏损由医院承担｡”陈碧艳说,我市医保付费补偿制度提出,如果医院各项指标符合考核要求,每1000份DRG病例有2个“高消费”病例能得到豁免｡

邹言婧指出,DRG付费方式充分发挥经济杠杆的作用,促使医院优化收治结构,促进分级诊疗,使不同治疗难度的住院患者实现合理分流｡

据统计,2018年,在基准点数小于100点的病组中,各级别类别医院收治的住院人次占比均出现下降,其中,三级三类医院最明显,下降了3.69%,意味着这些医疗水平较高的医院严格把控住院收治标准,主动优化病组结构,倾向于收治医保付费权重较高的疑难危重患者｡

目前,我市有住院业务的社会办医疗机构20多家,包括禅城中心医院全部被纳入DRG付费制度改革｡王强表示,公立医院与社会办医院实现公平竞争,当同级同类医疗机构将医疗费用控制在同一水平线时,患者会选择服务更好､技术水平更高的医院｡

什么是DRG?

DRG/DRGs(DiagnosisRelatedGroups)是世界公认的较先进的医保付费方式之一,目前已有超过40个国家和地区使用｡

我国实施的DRG/DRGs意为(疾病)诊断相关分类｡医保部门将疾病诊断按病组分组,将患者的年龄､性别､住院天数､临床诊断､治疗手段､疾病严重程度､并发症与合并症等都纳入分组条件,形成临床治疗过程相似､医疗资源消耗相似的组别,并对同一个病组制定相应的医保定额付费标准,向医院进行付费结算｡

今年,我市确定了DRGs分组总组数为863组,覆盖12000多个病种,入组率达100%｡

数读

通过禅城中心医院及该院两个病组的相关费用及住院日变化情况,反映DRG一定程度上缓解“看病贵”成效｡

禅城中心医院全院

平均医疗总费用:2018年上半年为13593元,2019年上半年为12809元,同比下降784元｡

社保报销比例:2018年上半年为54%,2019年上半年为56%,同比上升了两个百分点｡

平均住院天数:2018年上半年为7.51天,2019年上半年为6.86天,同比缩短了0.65天｡

阑尾炎手术(病组编码:GD23)

平均医疗总费用:2018年上半年为13866元,2019年上半年为11922元,同比下降了1944元｡

社保报销比例:2018年上半年为54%,2019年上半年为56%,同比上升了两个百分点｡

平均住院天数:2018年上半年为5.17天,2019年上半年为3.74天,同期对比减少了1.43天｡

脑缺血性疾病(病组编码:BR25)

平均住院费用:2018年上半年为10751元,2019年上半年为8411元,同比下降了2340元｡

患者平均自付费用:2018年上半年为4157元,2019年上半年为3370元,同比下降了787元｡

平均住院天数:2018年上半年为7.53天,2019年上半年为6.02天,同比缩短了1.51天｡