(四川-宜宾)宜宾市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法政策解读

发布日期:2022-12-03

一、什么是职工基本医疗保险门诊特殊疾病(以下简称“职工门特”)。

职工门特是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理的疾病。

二、职工门特资格认定。

参加我市职工基本医疗保险的人员(以下简称参保职工)所患疾病符合规定的门诊特殊疾病病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。

三、职工门特申请流程。

(一)对符合职工门特病种申请标准的患者，提供近一年内二级甲等及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书(加盖公章)，与申报病种相应的检查报告;《宜宾市基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表》;社保卡或身份证复印件。

(二)我市二级甲等及以上定点医疗机构对应病种的专业科室负责职工门诊特殊疾病资格认定工作，其中:肝豆状核变性病的认定机构为宜宾市第一人民医院、宜宾市第二人民医院。

(三)申请人可凭市外三级医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保经办机构申请门诊特殊疾病资格认定。

(四)申请人可直接向宜宾市叙州区精神病医院、高县精神病医院和江安县康复医院申请重性精神疾病门诊特殊疾病资格认定。

(五)对符合第一类、第二类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起，按月计算资格认定后产生的门诊特殊疾病医疗费用。对符合第三类门诊特殊疾病认定条件的，从认定通过之日起享受第三类门诊特殊疾病待遇。

四、职工门特病种范围。

(一)第一类(16种)

系统性硬化病(硬皮病)、心脏瓣膜病、原发性高血压(伴有靶器官损害或临床相关病变)、糖尿病(伴有并发症)、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病、类风湿关节炎、帕金森综合症、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉狭窄)、慢性肾功能衰竭(非透析期)、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病。

(二)第二类(14种)

肝硬化(失代偿期)、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病(支架置入或搭桥术后)、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病(含艾滋病病人门诊相关检查及治疗、艾滋病感染者相关检查)、精神类疾病(包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)、脑血管狭窄(包括颈总动脉、颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉、基地动脉)、脑血管狭窄(安装支架后)、阿尔茨海默病。

(三)第三类(8种)

血友病门诊相关检查及治疗、地中海贫血病门诊相关检查及治疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、系统性红斑狼疮门诊相关检查及治疗、恶性肿瘤(原位癌除外)门诊相关检查及治疗、耐多药肺结核病门诊相关检查及治疗、肝豆状核变性病门诊相关检查及治疗。

五、职工门特报销比例及限额。

职工门诊特殊疾病报销比例

类别

报销比例

报销限额(每年)元

第一类

符合报销范围的75%

3000

第二类

符合报销范围的75%

6000

第三类

符合报销范围的75%

1.第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，每增加一个病种，报销限额增加100元。第三类门诊特殊疾病报销限额单独计算。。2.一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，合并后的支付总额不超过本年度封顶线。3.门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。

六、职工门特就医管理。

参保职工选择定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇:参保职工可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上联网定点医疗机构(含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心)进行门诊特殊疾病治疗，其中，肝豆状核变性病的治疗机构需为三级甲等定点医疗机构。如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。

七、职工门特异地就医。

异地安置人员原则上选择异地联网结算医院，未联网的应选择安置地三所以内乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或二级甲等及以上医疗机构作为门诊特殊疾病定点治疗医院。

八、职工门特执行时间。

本办法从2021年1月1日起施行。