(四川-宜宾)[翠屏区]翠屏区打击欺诈骗保在行动

发布日期:2022-06-02

翠屏区医保局始终保持医保基金监管高压态势，对“欺诈骗保”零容忍。经不懈努力，在打击个人骗保方面取得成效。

加强政策宣传，做实做强培训。一是多种形式大力宣传医保政策法规，切实提高群众知晓率，营造“打击欺诈骗保，人人有责”的良好舆论氛围。充分利用经办服务、巡查检查等契机，将《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法规、医保政策宣传到基层，提升全民医保法治意识。二是采取线下线上、现场督导、互动等多种形式开展培训，提升规范使用医保基金水平。三是通报欺诈骗保典型案例，形成威慑力，营造不敢骗、不能骗、不想骗的氛围。

畅通举报渠道，接受社会监督评价。一是公布打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话，引导社会各界积极举报违法违规使用医保基金行为，广泛接受群众和社会监督。二是采用闭环工作法，紧盯问题，举一反三，限期整改到位，全面提升监管质效。

应用大数据分析，精准筛查违规违约行为。与相关部门建立信息共享机制，实现信息互通、工作联动。充分运用智能审核、大数据分析等信息化手段，通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院相关数据进行全方位、多维度分析，将异常数据识别出来，精准筛查违规违约行为。

加强外伤调查，防范基金流失。一是拓宽渠道取证调查。采取与人面谈、电话访谈、实地调查、发函取证等方式，详细记录外伤事故发生时间、地点、原因、性质等情况。二是准确判断是否符合医保报销。通过看住院病历、看受伤部位，走访患者、目击证人，推断受伤原因，甄别外伤性质，排除第三方责任人。严防因自身或他方责任而人为隐瞒外伤病因等不符合报销条件违规享受医保基金报销现象发生，确保基金不流失。自2021年以来共调查外伤31例，其中不予报销9例，涉及医保基金12万余元;追回已报销医保基金2例涉及金额2.3万元。