(信医保[2018]64号)关于印发信阳市基本医疗保险按病种分组付费标准试行的通知

一个专注于医保支付方式改革的网站

医保动态

医保政策

网站首页

医保网站

来源:http://www.xyyb.net/index.php?c=article&id=365&cateid=A0004 | 作者:信阳市社会医疗保险中心 | 日期:2018-12-16 | 696 次浏览 | 分享到:

关于印发《信阳市市直基本医疗保险按病种分组付费标准（试行）》的通知

信医保【2018】64号

市直各定点医疗机构：

根据《信阳市人民政府办公室关于印发信阳市深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（信政办【2018】34号）、《信阳市基本医疗保险按病种分组付费实施方案（试行）》（信人社办【2018】123号）、《信阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于下发市直管公立医院第一批按病种付费推荐目录的通知》（信医改办【2018】5号）和《市物价办按病种收费测算工作情况汇报》等文件精神，为进一步深化基本医疗保险支付方式改革，合理控制医药费用增长，切实减轻群众就医负担，结合我市实际，经与市级部分定点医疗机构谈判确定，制定本标准。

一、总体目标

实行按病种付费分组分类管理，符合主要诊断的病种必须全部纳入。

二、主要内容

（一）按病种付费标准包含患者从确诊入院到按治疗临床路径规范达到临床疗效标准所发生的诊查、治疗、麻醉、手术、护理、检查、床位、药品及部分医用材料（含中档高值耗材）等各种费用。

（二）按照“路径管理、定额结算、超支不补、结余留用”原则，医保基金对按病种分组付费的病种实行定额支付。医疗机构实际发生医疗费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过定额标准的，超出部分由医疗机构承担。

（三）实行按病种付费管理的病种，统筹基金支付不设起付线，不设乙类药品、诊疗项目和医用耗材首自付比例限制，统筹基金按规定比例支付。市直职工医保支付比例为：一级医院85%，二级医疗机构75%，三级医疗机构65%。

（四）参保人员以按病种付费病种住院治疗时，定点医疗机构应规范医疗诊疗行为，提高医疗质量，确保治疗效果。定点医疗机构要严格审查患者参保身份及病种是否符合按病种付费范围。对符合按病种付费管理的住院患者，要及时与患者签订《基本医疗保险按病种付费告知书》；对不符合按病种付费管理的住院患者患者要做好政策解释工作。

（五）对在诊疗过程中出现的特殊情况，确需退出按病种付费的病例，须由医院组织院内专家组审核后，报医院医保办备案，并及时告知患者，做好政策解释工作。

（六）同一患者在15天内（放化疗病人除外），以同一诊断再次住院，经医保经办机构审核认定，属未执行完临床路径，未达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医院全部承担。

（七）定点医疗机构本年度内符合按病种付费的患者全年外转病人不得超过年度内收治的按病种付费病例总数的10%，超出规定比例医保经办机构按定点服务协议处理。

（八）职工医保实行按病种付费管理的病种，如当次病例费用应进入年度大额保险，则按项目结算。

（九）凡是发生下列情况之一，医保基金全额拒付医疗机构垫付的报销款。情节严重的，责令限期整改或取消定点医疗机构资格。

1、定点医疗机构应实行按病种收费而推诿患者的；

2、以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合按病种付费的患者不执行按病种付费结算政策的；

3、无故缩短患者住院时间、减少病种临床路径或规范化诊疗方案规定的诊疗项目与服务内容，损害患者利益的；

4、串换诊断或分解住院、分解医药费用等方式，套取和骗取医保基金，损害病人利益的；

5、将定额范围内的医药费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、院外检查等方式转嫁给患者，增加患者负担的；

6、拒收、推诿重症病人或将重症患者分解出院、提前出院，损害病人利益或增加医保基金支出的。

三、管理要求

（一）严格规范按病种付费管理。因软件系统暂未支持按临床路径管理，各定点医疗机构按照所列的按病种付费病种标准选报，按病种付费病种结算方式比照《信阳市城镇职工定点医疗机构服务协议》单病种结算方式执行。

（二）规范患者住院管理。严格按照《常见病临床路径》或支付标准所依据的本土化临床路径所规定的患者出、入院标准管理，坚决杜绝降低住院标准住院、门诊转住院、挂床住院等现象发生。对住院时间达不到路径规定住院时间的三分之二提前让患者出院，或由于费用原因让患者办理出院再办入院者，将扣除整份病历统筹基金支付费用。

对实行按病种付费病种的患者，在诊疗过程中，严禁向门诊转移费用；诊疗过程中确因病情需要，需外出检查者，检查费用一律涵盖在定额范围内予以结算。各医院不得为规避病种管理，让患者到门诊或院外自行购买药品、材料等。否则，一经发现，按违规对待，依据协议严肃处理。

确保患者对按病种付费的知情权。定点医疗机构应履行告知义务，将本院实行按病种付费的疾病名称、收费及定额标准等进行公示，并做好宣传解释工作。

（三）按病种分组付费以出院诊断为依据，各定点医疗机构在收治按病种付费的参保患者住院时，应严格按照临床诊断标准进行诊断，不得将符合按病种付费的病人按普通住院处理，亦不得将不符合按病种付费的病人纳入按病种付费管理。

（四）定点医疗机构应健全医疗质量控制体系。成立按病种付费质量控制领导小组和专家小组，由院长或业务院长负责，对全院的按病种付费管理质量控制工作总负责；规范各种管理制度，确保按病种分组付费工作顺利实施。

（五）完善定点医疗机构绩效考核体系。按照按病种付费管理的要求，对医院通过实施按病种付费、优化诊疗行为所结余的部分资金进行合理分配，兼顾医院、科室、医生、护士等的利益，充分调动医护人员工作积极性。

（六）医院应印制相应的按病种付费公示栏及相关宣传资料，在办理住院手续时告知并交给患者或家属，加强医患沟通，争取患者理解和支持，方便患者监督。

本通知自下发之日起执行。

附件：《信阳市市直定点医院按病种收费标准》

信阳市社会医疗保险中心

2018年12月16日

附件：

序号	主要诊断	主要操作/主要治疗方式	三甲医院	三级医院	二级医院	一级医院	备注
1	鼻中隔偏曲	鼻内镜下鼻中隔粘膜下部分切除术（矫正术）	5700	5600	4800
2	髌骨骨折	髌骨骨折切开复位张力带钢丝内固定术	17000	16500			不含材料
3	髌骨骨折	髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术	13000	12500			不含材料
4	髌骨骨折	腰麻下髌骨骨折切开复位髌骨爪内固定术	9000	8000	7500		不含材料
5	胆囊结石并胆囊炎	腹腔镜下胆囊切除术	15000	14800	7500
6	房间隔缺损	房间隔缺损缝合术	33000	32000
7	房间隔缺损	房间隔缺损补片修补术	33000	32000
8	室间隔缺损	室间隔缺损缝合术	33000	32000
9	室间隔缺损	室间隔缺损补片修补术	33000	32000
10	腹股沟疝（成人）	椎管内麻醉+腹股沟疝无张力修补术（单侧）	7800	7150	6500
11	腹股沟疝（成人）	椎管内麻醉+腹股沟疝无张力修补术（双侧）	10200	9350	8500
12	腹股沟疝（成人）	椎管内麻醉下行无张力腹股沟疝修补术（双侧）	7800	7150	6500
13	睾丸鞘膜积液（成人）	椎管内麻醉下行睾丸鞘膜翻转术	3960	3630	3300
14	跟骨骨折	闭合性跟骨骨折切开复位钢针内固定术	9000	8250	7500	4900	不含材料
15	跟骨骨折	腰麻跟骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术	8600	7500	7200		不含材料
16	股骨颈骨折	腰麻下人工全髋关节置换术	11400	10450	9500	4800	不含材料
17	股骨颈骨折	腰麻下人工股骨头置换术	11400	10450	9500		不含材料
18	急性化脓性阑尾炎	阑尾切除术	9600	9400		4200
19	急性化脓性阑尾炎	腹腔镜下阑尾切除术	11000	10500
20	急性阑尾炎	椎管内麻醉+阑尾切除术	5760	5280	4800	3500
21	急性上呼吸道感染	内科药物常规治疗	4000	3800
22	急性上呼吸道感染	抗感染（病毒）、祛痰、止咳	3240	2970	2700
23	结节性甲状腺肿	甲状腺结节剥除术	11000	10500
24	结节性甲状腺肿	甲状腺单侧叶切除术	11000	10000
25	结节性甲状腺肿	甲状腺单侧叶及峡部切除术	11400	10300
26	结节性甲状腺肿	甲状腺单侧叶及峡部切除术+对侧叶结节剥除术	11600	10500
27	结节性甲状腺肿	甲状腺次全切除术	15000	14500
28	老年性白内障	白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术（单侧）	4000	3200			不含晶体
29	老年性白内障	白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术（双侧）	8000	7800			不含晶体
30	老年性白内障	局麻+白内障摘除伴人工晶体一期置入术（单侧）	6720	6160	5600		不含晶体
31	老年性白内障	在球后神经阻滞麻醉下行白内障囊外摘除+人工晶体植入术（单侧）	5160	4730	4300		不含晶体
32	类风湿关节炎	内科药物常规治疗	7800	7600
33	良性前列腺增生	经尿道前列腺激光切除术	17000	16800
34	流行性腮腺炎	内科药物常规治疗	2100	2100
35	流行性腮腺炎性脑炎	降颅压、抗感染及支持治疗	2700	2700
36	卵巢良性肿瘤	腹腔镜单侧卵巢肿瘤拔除术	14000	11000	9000	3500
37	卵巢良性肿瘤	全麻+腹腔镜单侧输卵管-卵巢切除术（单侧）	11400	10400	8500
38	慢性鼻窦炎	全麻下鼻内镜下鼻窦开放术	9900	9700	8500
39	慢性鼻窦炎	局麻下鼻内镜下鼻窦开放术（单侧）	6960	6380	5800
40	慢性扁桃体炎	局麻下扁桃体等离子切除术	7200	6800	6000
41	慢性化脓性中耳炎	局麻下鼓室成形术（单侧）	9000	8250	7500
42	慢性肾衰竭	常规治疗	6960	6380	5800
43	慢性胃炎	内科常规治疗	6800	6700
44	慢性支气管炎急性发作	内科治疗	6120	5610	5100
45	慢性阻塞性肺病伴有急性加重	内科治疗	10080	9240	8400
46	脑梗死后遗症	内科常规治疗	7200	6600	6000
47	乳腺良性肿瘤	在局麻下行"乳腺肿物切除术"（单侧）	5520	5060	4600
48	肾结石	经皮肾镜超声碎石术	20000	19000		8000
49	输卵管妊娠	全麻+腹腔镜单侧输卵管部分切除术	8040	7370	6700	3500
50	输卵管妊娠	全麻+腹腔镜单侧输卵管切除术	12000	11500	6700
51	输尿管结石	经尿道输尿管/肾盂激光碎石术	12000	10000		7000
52	锁骨骨折	全身麻醉下锁骨骨折切开复位钢板螺钉钉内固定术	13000	12500	7500		不含材料
53	胃息肉	胃息肉氩离子凝固术（APC）	9100	9000
54	下肢骨折内固定术后	腰硬联合麻醉下行下肢骨折术后内固定取出术	7080	6490	5900		不含材料
55	胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折	局部麻醉下PVP椎体成形术	6960	6380	5800		不含材料
56	翼状胬肉	翼状胬肉切除+自体球结膜移植术(单侧)	3480	3190	2900
57	翼状胬肉	在球后神经阻滞麻醉下行翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术（单侧）	4200	3850	3500
58	隐睾（睾丸可触及）	睾丸固定术	5300	5200
59	支气管哮喘	内科治疗	7080	6490	5900
60	子宫平滑肌瘤	腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术	18700	18500
61	子宫平滑肌瘤	腹腔镜下子宫肌瘤剥除术	17200	17000		4000
62	子宫平滑肌瘤	静脉麻醉宫腔镜下子宫肌瘤切除术	7800	7150	6500
63	子宫平滑肌瘤	全麻+经腹全子宫切除术	10800	9900	9000
64	子宫平滑肌瘤	全麻+子宫肌瘤切除术	10680	9790	8900
65	子宫平滑肌瘤	全麻经腹子宫全切、次全切术	13800	12650	11500
66	子宫腺肌病	全麻+腹腔镜经腹全子宫切除术	10800	9900	9000
67	子宫腺肌病	全麻+经腹全子宫切除术	10800	9900	9000
68	子宫腺肌病	全麻+子宫肌瘤切除术	10680	9790	8900
69	子宫腺肌病	腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术	18320	18000
70	自发性气胸	肺大泡切除修补术	17500	17000
71	自发性气胸	经胸腔镜肺大炮切除修补术	27200	27000
72	混合痔	在神经阻滞麻醉下行"混合痔内注扎外切术"	5400	4950	4500	3200
73	脑梗死	中西结合治疗	9600	8800	8000
74	艾滋病（获得性免疫缺陷综合征）	内科治疗			8000
75	慢性阻塞性肺病	内科治疗				4200
76	脑梗死	内科治疗				4500
77	短暂性脑缺血发作	内科治疗				3000
78	糖尿病	内科治疗				5000
79	胆囊结石	手术治疗				4800
80	甲状腺良性肿瘤	单侧手术治疗				3800
81	肛周脓肿	手术治疗				3300
82	肛瘘	手术治疗				2300
83	下肢静脉曲张	单侧手术治疗				4500
84	鞘膜积液	单侧手术治疗				3800
85	腹股沟疝	单侧手术治疗				3800
86	坐骨良性肿瘤	手术治疗				3800
87	腘窝囊肿	手术治疗				3300
88	膀胱结石	经尿道膀胱碎石取石术				4200
89	肱骨干骨折	手术治疗				4500	不含材料
90	尺骨桡骨骨干骨折	手术治疗				4000	不含材料
91	股骨粗隆间骨折	手术治疗				6000	不含材料
92	掌骨骨折	手术治疗				3200	不含材料
93	取除骨折内固定装置	上肢取除骨折内固定装置				3200
94	取除骨折内固定装置	下肢取除骨折内固定装置				3600
95	取除骨折内固定装置	脊柱取出骨折内固定装置				3600
96	子宫阴道脱垂	子宫全切术+阴道前后壁修补术				5500
97	腰椎间盘突出	普通手术治疗				6500
98	结肠息肉	经内镜治疗术				4500
99	直肠息肉	经内镜治疗术				4500
100	胃息肉	经内镜治疗术				4500

上一篇： (商医保[2019]16号)关于开展肺结核按病种付费工作的通知

下一篇： (信人社办[2018]153号)关于开展肺结核按病种付费工作的通知

北京语程技术服务有限公司 | 网站声明 | 关于我们 | 联系我们

留言反馈