(四川-宜宾)[筠连]筠连县探索推行指尖医保切实保障医保基金安全

发布日期:2021-07-05

针对冒名就医、虚假治疗、挂床住院等导致的医保基金流失问题，筠连县在全省率先探索将“指静脉生物特征识别技术”融入医保工作，开发运用集患者“实人实名住院认证、随诊随结门诊支付、免卡免密医保购药、特殊治疗项目监审”四个终端于一体的“指尖医保”系统，全力保障医保基金安全，提升医保服务质量水平。该改革经验获得省医疗保障局高度肯定，被《中国网》《腾讯网》《四川新闻网》等媒体宣传报道。

一、运用“实人实名住院认证”终端杜绝虚假住院情形。在全县32家定点医疗机构安装使用移动式指静脉“实人实名住院认证”终端，对住院患者进行实人实名认证。入院前，通过采集、比对患者指静脉生物特征，精准识别住院患者，杜绝冒名就医现象发生。住院期间，随机对任意医院任何患者下达实人在床认证指令，对未按要求进行及时认证的，由相关医疗机构在规定时间内上传病人在院视频或照片并作情况说明，对拒不配合的、造成基金损失的，依法依规严肃处理相关机构和责任人员，杜绝挂床住院、虚假住院现象发生。2021年1—5月，共随机抽查4705人次，认证成功3691人次，严肃处理了未认证成功且不能说明理由的医疗机构2家。

二、运用“免卡免密医保购药”终端拓宽医保支付渠道。在全覆盖推广使用电子医保凭证的情况下，针对部分老年人以及残疾人特殊群体运用手机等智能设备支付困难的实际，基于指静脉生物特征识别技术开发运用“免卡免密医保购药”终端，并在县城内药房试点推广，引导广大参保群众特别是老年人群体、残疾人特殊群体利用指静脉生物密码进行医保支付，全力满足群众个性化支付需求，提升医保购药便利程度。目前，已在全县60多家药房推广运用智能终端，群众通过指静脉生物密码成功支付3245笔179218.9元。

三、运用“随诊随结门诊支付”终端便利群众门诊就医。针对群众反映强烈的医院缴费排队长、跟医生交流时间短等问题，以“信息多跑路、患者少跑腿”为原则，开发运用具备手机扫码支付、指静脉识别支付功能的“随诊随结门诊支付”终端，在医院门诊科室投放使用，将“患者就诊、处方开具、自助缴费”等全流程控制在诊疗室“一站式”完成，切实加快门诊科室、检验检查、药房之间流转速度，极大改善患者就医体验。自2021年4月15日在县人民医院试点运行以来，患者在医院门诊室自助缴费2656笔328584.73元。

四、运用“特殊治疗项目监审”终端杜绝虚假治疗行为。针对特殊治疗项目实时性强、事后追溯性差的实际，基于指静脉生物特征技术开发运用“特殊治疗项目监审”终端，将血液透析、中医非药物疗法等120余项特殊治疗项目的治疗行为纳入监审范围。通过对患者进行签到，签出实人认证采集数据，后台根据数据自动对项目的治疗时长、互斥关系、医院医疗资源进行分析，发现异常情况及时预警，工作人员随即进行稽核并予以处理，杜绝冒名治疗、虚假治疗、虚增医疗资源等情形发生。2020年7月以来，共对15766人次186297个项目进行认证，每月系统报错率均在9%以下。同时，结合医保核心业务系统对32个定点医疗机构每个周期费用结算数据进行大数据比对，辅助开展医疗费用合规审核，对违规发生的医疗费用16476.44元予以拒付。