开封市人力资源和社会保障局关于印发开封市肺结核按病种付费实施方案的通知

汴人社【2019】2号

各县（区）人力资源社会保障局，各有关单位：

为进一步推进城乡基本医疗保险支付制度改革，合理控制医药费用增长，减轻肺结核病患者就医负担，经研究决定在我市开展肺结核按病种付费工作，现将《开封市肺结核按病种付费工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

2018年1月2日

开封市肺结核按病种付费工作实施方案

根据《河南省人力资源和社会保障厅河南省卫生和计划生育委员会关于开展肺结核按病种付费工作的通知》（豫人社办〔2018〕84号）的有关规定，结合我市实际，制定本方案。

一、目标任务

对肺结核门诊治疗和住院治疗实施按病种付费，并纳入开封市重特大疾病医疗保障范围，提高肺结核患者医疗保障水平。建立健全医保经办机构与定点医疗机构之间公开平等的谈判协商机制、激励与约束并重的考核奖惩机制,实行医保支付与医疗服务质量挂钩，发挥医疗保险对医疗行为的引导制约作用，控制医疗费用不合理支出，提升医疗保险基金使用效率。

二、实施范围

(一)保障范围。肺结核按病种付费保障对象为我市参加城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险人员。

（二）病种范围。将按照相关病种临床路径开展门诊或住院治疗的肺结核，包括初治肺结核、复治肺结核、结核性胸膜炎、单耐药肺结核、多耐药肺结核和耐多药肺结核共计6个病种，纳入我市基本医疗保险支付范围，实行按病种付费。

参保肺结核患者门诊治疗实行按病种付费的，不再同时享受门诊慢性病待遇。在一个参保年度内，每个病种限享受一次按病种付费住院报销待遇，再次住院发生的医药费用不再实行按病种付费，按基本医疗保险相关规定报销。

（三）医疗机构范围。肺结核按病种付费实行定点管理。按照分级诊疗原则，县级定点医疗机构负责普通肺结核患者诊治和在省、市级肺结核定点医疗机构出院后继续治疗的患者；省、市级肺结核定点医疗机构负责耐药、疑难和重症肺结核患者诊治。

三、定额标准

肺结核按病种付费实行定额管理，各病种门诊和住院医疗费用按相应的定额标准由基本医疗保险统筹基金和参保人员共同分担。定额标准包括各病种门诊或住院诊疗过程中，按临床路径发生的所有医药费用（国家重大公共卫生项目提供的免费抗结核药品除外）。肺结核定额标准及治疗期限见附件1。定点医疗机构实际发生费用低于定额标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担。

肺结核患者门诊按病种付费治疗期间因病情变化需住院的，住院期间中止门诊待遇，实行住院按病种付费；出院后继续其门诊按病种付费治疗，直至完成疗程。患者中止门诊治疗期间的相应检查和治疗费用从门诊定额标准内扣除。

四、保障水平

（一）城乡居民基本医疗保险。实行按病种付费的肺结核门诊和住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付不设起付标准，住院病种按相应定额标准实行按比例支付：县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为80%、70%、65%；门诊病种按相应定额标准的80%支付，不再区分医疗机构级别。城乡居民基本医疗保险报销后定额标准以内的自付部分医疗费用，纳入大病保险、困难群众大病补充医疗保险合规自付医疗费用。

在脱贫攻坚期内，参加城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口发生的肺结核门诊病种，统筹基金支付比例提高到85%。

（二）职工基本医疗保险。职工基本医疗保险基金支付不设起付标准，住院病种按相应定额标准实行按比例支付：县级、市级、省级医疗机构的支付比例分别为85%、75%、70%（退休人员统一提高5%）；门诊病种按相应定额标准实行按比例支付,统筹基金支付比例为在职职工85%,退休人员90%，不再区分医疗机构级别。按相应病种定额标准应由大额医疗费补充保险、公务员医疗补助支付的费用，按相关规定执行。

五、经办管理

（一）就医管理

1.定点就医。各级疾病预防控制机构为肺结核按病种付费门诊定点医疗机构，开封市结核病防治所为门诊及住院定点医疗机构。

2申报备案。已确诊的肺结核患者，在开始标准化疗前，需携带本人住院病历复印件（加盖病历复印章）或门诊病历原件及其他相关申报资料到定点医疗机构医保科领取《开封市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表》（见附件2），由主管医师填写，科主任签署意见后，到定点医疗机构医保科办理申报备案手续。已办理申报备案的，根据病情需要进行门诊或住院治疗，享受肺结核按病种付费待遇。

此通知下发前，正进行标准化疗方案规则用药而尚未满疗程的肺结核患者，申报备案后，其未完成的治疗可纳入肺结核按病种付费。

3.门诊治疗。定点医疗机构医保科应为肺结核患者建立门诊就医档案。肺结核患者就医时，到医保科领取本人门诊病历，由主管医师记录病情、开具处方及检查单，取药及治疗结束后，将上述材料送还医保科。医保科按月将治疗结束（包括临床治愈、未愈、退出等）的肺结核患者名单报医保经办机构备案。

4.住院治疗。肺结核患者申报备案后需住院治疗或门诊治疗期间因病情变化需住院的，由主管医师开具住院证办理住院手续。本年度未享受住院按病种付费待遇的，实行住院按病种付费；已享受住院按病种付费待遇或因其他疾病需要住院治疗的，按基本医疗保险相关规定报销。住院期间中止门诊待遇，出院后继续其门诊治疗，直至完成疗程。

六、费用结算

（一）个人费用结算。肺结核患者在治疗期限内发生的门诊或住院医疗费用，属于个人负担部分由本人持社保卡或现金与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应为患者开具发票，不再出具一日清单和费用汇总清单。

（二）定点医疗机构费用结算。肺结核患者在治疗期限内发生的门诊或住院医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金、大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付的，由定点医疗机构记账，每月汇总后向各级经办机构申请结算。经办机构按定额标准（扣除不合理费用）结算。

七、异地就医

（一）定额标准。将患肺结核的异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员的门诊治疗纳入肺结核按病种付费，住院治疗暂不纳入。门诊各病种定额标准，市内不超过就医地定额标准；市外不超过市本级定额标准。

（二）申报备案。申请肺结核按病种付费时，应按照上述申报备案流程，选择一家参保地肺结核按病种付费定点医疗机构办理申报备案手续。

（三）门诊治疗。已办理申报备案的，可确定一家居住地肺结核定点医疗机构按月进行门诊治疗，门诊费用先由个人垫付，治疗结束后，持相关材料到各级经办机构办理报销手续。

（四）费用报销。申请报销时应提供本人门诊病历及相关检查结果、处方、发票原件、门诊医疗费用明细、社保卡复印件。肺结核患者发生的门诊医疗费用，不超过定额标准的按实际发生费用结算；超过定额标准的，超出部分由个人负担。应由统筹基金、大额医疗费补充保险和公务员医疗补助支付的医疗费用，由各级经办机构直接拨付给肺结核患者。

八、保障措施

（一）精心组织管理。各县（区）人力资源社会保障部门要充分认识将肺结核纳入基本医疗保险按病种付费的重要性，切实加强领导，认真组织实施，做好按病种付费和重特大疾病医疗保障工作的衔接。

（二）确保服务质量。各级定点医疗机构要成立专门的肺结核防治工作专家组，并在临床路径基础上制定肺结核门诊和住院治疗的标准化诊疗方案，确保医疗质量，有效控制费用。第一诊断为肺结核的患者不纳入或中途退出临床路径的比例，省级定点医疗机构不得超过收治患者总数的30%，市级定点医疗机构不得超过收治患者总数的25%，县级定点医疗机构不得超过收治患者总数的20%。不纳入或中途退出临床路径比例在控制指标以内的病例，不再实行按病种付费，按基本医疗保险相关规定报销；超出控制指标的病例，其超出定额标准的费用由定点医疗机构承担。

（三）提高管理水平。充分依托全民健康保障信息化工程,进一步提高结核病管理信息的及时性、完整性和准确性,规范结核病信息报告，及时掌握肺结核患者登记、诊断治疗和随访复查等情况。加快推进医保信息系统和医院管理系统标准化建设，逐步实现结核病患者筛查、转诊追踪、诊断治疗、随访复查、治疗管理和服务监管等全流程信息化管理,实现医保经办机构、定点医疗机构之间纵向、横向信息共享。

（四）强化服务监管。各级医保经办机构要将肺结核按病种付费纳入定点医疗机构协议管理，定期进行监督检查和考核评估。对于拒收、推诿患者，或以合并症、并发症等为理由将符合条件的患者不纳入或退出按病种付费，通过外购处方、分解住院、分解支付、院外检查治疗等方式转嫁费用等违规行为，要按照服务协议拒付违规费用，并依据有关规定严肃处理。

（五）注重宣传引导。各县区要向广大参保人员宣传肺结核按病种付费的相关政策，引导患者到定点医疗机构检查并接受规范治疗。定点医疗机构要利用接诊、查房等机会，认真做好每位参保患者的政策宣教，使他们充分认识和理解肺结核按病种付费的结算办法和报销待遇。对已经办理转诊备案手续，但不符合按病种付费范围的，要依据有关政策做好解释工作。

本方案自印发之日起实施。

附件：1.开封市肺结核按病种付费定额标准及治疗期限

2.开封市基本医疗保险肺结核按病种付费治疗申请表

附件1开封市肺结核按病种付费定额标准及治疗期限