关于印发《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案(2022-2024年)》的通知

沪医保医管发〔2022〕14号

各区医疗保障局､财政局､卫生健康委,市申康医院发展中心,各相关定点医疗机构,各有关单位:

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,加快建立管用高效的医保支付机制,按照国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》《关于印发DRG/DIP付费示范点名单的通知》等要求,结合本市实际,市医疗保障局､市财政局及市卫生健康委制定了《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案(2022-2024年)》｡现印发给你们,请认真组织实施,确保本市医保支付方式改革工作取得实效｡

上海市医疗保障局

上海市财政局

上海市卫生健康委员会

2022年3月23日

上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案(2022-2024年)

按照国家要求,结合本市实际,在2019-2021年试点基础上,加快推进本市DRG/DIP等支付方式改革,特制定本实施方案｡

一､总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,以国家DRG/DIP付费综合示范点建设为契机,利用2022-2024年三年时间,完善工作机制,加强基础建设,协同推进配套改革｡到2024年,全面建立一套以DRG/DIP付费为主,覆盖全市定点医疗机构､符合不同类型医疗服务特点､有效支持本市医改重点工作,以推进分级诊疗､保证服务质量､促进成本控制､规范诊疗行为为核心的管用高效的医保支付管理体系｡

二､重点任务

聚焦抓扩面､建机制､优内涵､强管理､打基础､推协同､促示范等7个方面21项内容,分阶段､抓重点､阶梯式推进改革工作,重点推进建立以提升市级医院优质医疗资源使用效率为核心的DRG付费体系,以推进区域医疗中心建设为核心的DIP付费体系,高质量完成支付方式改革各项任务｡

(一)抓扩面:实现三个全面覆盖

积极推进医疗机构､付费病种､医保基金等三个全面覆盖,推动DRG/DIP支付方式改革从局部向全面､从部分到全体纵深发展｡

1.医疗机构全面覆盖｡在前期基础上,重点研究特殊类型专科､社会办等医疗机构适宜付费方式,2022年实现符合条件开展住院服务的医疗机构DRG/DIP付费全面覆盖,提前2年完成国家医疗机构全覆盖任务｡

2.付费病种全面覆盖｡在试点基础上,付费范围从稳定组逐步扩展至全病组,2022年实现DRG/DIP付费病种覆盖率达到95%以上,适宜病例入组率达到90%以上,提前2年完成国家付费病种全面覆盖任务｡

3.医保基金全面覆盖｡不断提高职工基本医疗保险基金DRG/DIP付费支出比例,2022年实现DRG/DIP付费医保基金支出占住院医保基金支出达到70%,提前2年完成国家医保基金全面覆盖任务｡同步探索居民基本医疗保险DRG/DIP付费,2022年开展可行性研究,2023年开展试点,2024年面上推广｡实现DRG/DIP付费支出占比达到80%｡

(二)建机制:建立三个常态机制

牢牢抓住机制建设核心,重点建立完善核心要素管理､绩效运行监测及多方共享共治等三个常态长效机制,提升DRG/DIP支付改革精细化､科学化管理水平｡

1.建立完善核心要素管理与调整机制｡以国家规范为基础,结合本地实际,建立并完善DRG/DIP目录､权重/分值等核心要素的动态维护调整机制,加强效能评价,定期或根据国家要求,结合重大政策调整等因素实施动态完善,客观反映临床诊疗实际,充分体现医疗服务技术含量和医务人员劳务价值,更加体现公平公正｡

2.建立完善绩效管理与运行监测机制｡按照DRG/DIP付费国家经办管理规程要求,配合构建“国家-省-市”多层次运行监测机制,完善DRG/DIP付费核心效果激励指标体系,围绕全流程管理链条,加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,利用考核评价成果优化激励约束效能,充分发挥医保支付“牛鼻子”作用｡

3.建立完善多方参与共享共治机制｡加强支付方式改革咨询专家队伍建设,动态补充以临床为重点的各领域专家,建立完善争议问题发现､研究解决和结果反馈机制,更好发挥专家在支付方式改革中的决策支持和技术支撑作用｡加强与医疗机构集体协商､良性互动､共治共享,全面形成多方参与､相互协商､公平公正公开的医保治理新格局｡

(三)优内涵:优化三个付费内涵

围绕技术路径,持续优化总额预算衔接､结算拨付流程和特殊病例评审支付等三方面付费内涵,不断推进DRG/DIP支付方式改革内涵式､精细化发展｡

1.优化总额预算衔接｡契合基金安全平稳可持续运行要求,完善与DRG/DIP付费方式相匹配的医保总额预算管理机制,探索实施区域住院费用总额预算,动态调整权重/分值付费标准,突出制度刚性,兼顾平稳有序,逐步落实DRG/DIP付费结果的直接应用｡

2.优化结算拨付流程｡遵循国家规范要求,做精做细预算制定､月度结算､年终清算､调整拨付等各环节流程,不断完善操作规程,有效提升工作效率,强化全过程激励约束效果,确保基金支付有据可依､及时规范,促进医疗服务资源和医保基金使用绩效持续提升｡

3.优化特殊病例和创新诊疗方式评议支付办法｡规范未入组､极高极低费用､极短住院时长等特殊病例的认定标准､程序和结算､审查办法｡建立特病单议及创新诊疗方式专家评议制度,建立科学化､长效化评审体系,确保公平性与公正性,充分保障疑难重症患者救治,助推临床医疗高质量创新发展｡

(四)强管理:强化三个运行管理

在运行过程中,坚持强化数据质控､审核管理和监管执法等三方面管理,提升DRG/DIP支付方式规范化､制度化水平｡

1.加强数据质控｡指导医疗机构对标国家标准,做细医保结算清单贯标落地工作,不断强化对医疗机构上传数据的质控管理,做实信息及时性､完整性､规范性和合理性审查,将审查结果纳入医疗机构绩效评价,适度与医保拨付等挂钩,促进医疗机构数据质量提升｡

2.加强审核管理｡充分利用大数据分析等技术手段,结合日常审核发现的多发或重大违规线索,对普通入组病例按一定比例开展专项抽查审核｡重点查处高套分值､诊断与操作不符等违规行为,保证病例信息的真实准确性和医疗服务的充分合理性｡抽查审核结果与年度清算合理挂钩｡

3.加强监管执法｡探索与DRG/DIP付费相适应的监管执法模式,建立具有DRG/DIP付费特点的监控知识库､规则库和大数据分析指标体系,广泛应用智能监管系统,加强动态预警监控,强化疑点跟踪调查和核实处理,实现医疗机构､病种分组､医保基金监管执法全面覆盖｡针对DRG/DIP付费产生的新问题,发挥专家专业优势,加强综合监管,充分应用医保､卫生联合投诉电话平台和举报奖励渠道,与日常检查､飞行检查和专项治理相结合,防范和打击欺诈骗保行为,减少基金浪费,维护参保人员合法权益,保障医保基金安全｡

(五)打基础:抓好三项基础建设

牢牢抓住信息系统､技术规范及专业能力等三项建设任务,夯实基础,确保DRG/DIP支付方式改革行稳致远｡

1.抓好信息系统建设｡积极推进国家DRG/DIP功能模块落地应用,在此基础上整合现有功能模块,充分利用数字化赋能手段,建立完善本市DRG/DIP信息大集中平台,着重保障DRG/DIP系统的统一性､规范性､科学性､兼容性以及信息上下传输的通畅性｡

2.抓好标准规范建设｡按国家统一要求和本市实际,持续完善技术标准和经办流程规范,指导督促各区､各医疗机构落地｡进一步强化协议管理,在协议中明确DRG/DIP付费要求,建立对医疗机构综合考评制度,落实激励约束结果｡

3.抓好专业能力建设｡加强医保及医疗机构人员配备及专业能力建设,积极组织参加各类学习培训,实施上海支付方式改革培训双百计划,每年培训市级业务骨干100人(含市医保部门､市级医院),区级业务骨干100人(含区医保部门､区属医院)｡建立常态化沟通与集中调研机制,鼓励开展互动交流,形成干中学､学中干的良好氛围｡

(六)推协同:推进三项协同改革

统筹协调推进复合支付方式､医疗机构内部运行及三医联动等三方面协同改革,形成DRG/DIP支付改革正向叠加效应｡

1.推进复合支付方式改革协同｡完善基于大数据数学模型的总额预算管理机制,探索对门急诊等其它医疗服务的医保支付机制｡协同推进长期住院按病种床日付费､中医优势病种付费､紧密型医联体“打包”付费和按人头付费等多种支付方式改革,完善符合中医药特点的医保支付机制,加强各种支付方式的针对性､适应性､系统性和协调性｡

2.推进医疗机构运行转变协同｡通过建立完善科学､合理､有效的医疗机构绩效评价机制,推动医疗机构医保业务编码管理到位､医保信息传输到位､数据质量管控到位,引导医疗机构注重内涵建设,优化资源配置,实现内部机制转变,不断提升医院现代化管理水平,促进高质量发展,进一步提高基金使用绩效｡

3.推进三医联动深化医改协同｡强化三医联动,将支付方式改革作为医改重点任务,统筹考虑､扎实推进,将运行结果纳入卫生健康､申康中心等部门对公立医疗机构绩效考核评价体系,建立与国家医保谈判药品“双通道”管理､药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向管理合力｡

(七)促示范:促进三项示范建设

充分发挥本市国家级综合示范点的典型示范､辐射带动作用,在探索DRG/DIP衔接融合､探索绩效价值付费及开展示范区､示范医院建设等三方面,引领改革向纵深发展｡

1.探索DRG/DIP衔接融合｡组织全面加强调研,综合评估本市及各地DRG/DIP运行经验,开展DRG/DIP衔接融合可行性研究,探索形成“DRG+DIP”集支付､运行､监管､评价于一体的医保管理新体系,为国家提供综合示范经验｡

2.探索按绩效价值付费｡以“人民的健康”为中心,探索建立DRG/DIP按质量与结果付费机制,积极构建医保付费“患者全生命周期”绩效管理新模式,充分发挥医保基金战略购买作用｡

3.开展示范区､示范医院建设｡配合及组织开展国家级及本市支付改革示范区､示范医院申报､评选､宣传等工作,发挥典型示范引领作用,充分调动各区､各医疗机构推进支付方式改革的积极性｡

三､工作要求

深化支付方式改革是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率的关键环节,是深化医疗保障改革､推动医保高质量发展的必然要求｡要进一步提高认识,加强组织领导,完善工作机制,积极稳妥地推进支付方式改革工作｡

(一)统一思想认识,加强组织领导

各部门､单位要进一步提高认识､统一思想,充分把握DRG/DIP支付方式改革的必要性､紧迫性,充分把握支付方式改革工作的重大意义､基本原理､业务流程､标准规范,确保思想到位､措施到位､行动到位｡主要负责同志要加强领导,分管负责同志要靠前指挥,各相关部门要加强协调配合,确保全面完成各项改革任务｡

(二)完善工作机制,总结形成经验

各部门､单位要严格按照本实施方案,细化分解重点任务,落实责任主体,明确目标任务､进度安排､质量要求,做好贯彻执行｡在推动工作做实做细做精过程中,要坚持目标导向和问题导向,加强效果评估,研究分析问题,认真总结试点经验和成绩,完善工作机制,提高支付方式改革绩效｡

(三)加大落实力度,确保改革见效

充分发挥医保经办机构在支付方式改革落地过程中的重要作用,市医保中心要落实责任,按照统一要求､结合实际,完善本市支付方式改革经办管理规程,并组织指导区医保中心､医疗机构规范流程､统一标准,扎实推进支付方式改革｡

(四)加强宣传引导,营造良好环境

支付方式改革涉及多方利益,社会关注度高,要加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好､宽松的工作环境｡要及时宣传支付方式改革进展和成效,争取社会各方的理解和支持｡充分展现改革惠及人民群众､引导医疗机构加强管理及促进医保基金提质增效的重要意义｡