遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案

(2021年11月5日)

为全面贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署,根据《中共中央､国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《中共四川省委､四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神,结合我市实际,制定本实施方案｡

一､总体目标

加快建成覆盖全民､城乡统筹､权责清晰､保障适度､可持续的多层次医疗保障体系,提高医疗保障公平性､协调性,发挥医保基金战略性购买作用,深化医保､医疗､医药“三医联动”改革,加快建设健康遂宁,不断增强人民群众获得感､幸福感､安全感｡到2025年,基本建立更加完善的医疗保障制度､基金监管体系､医药服务供给机制和医疗保障公共服务体系;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体､医疗救助为托底,补充医疗保险､商业健康保险､慈善捐赠､医疗互助协同发展的医疗保障制度体系｡

二､主要任务

(一)坚持公平适度,完善待遇保障机制

1.完善基本医疗保险制度｡进一步完善基本医疗保险参保制度,落实各级政府主体责任,确保全市常住人口依法参保､应保尽保｡坚持“以收定支､收支平衡､略有结余”原则,坚持待遇与筹资对应,建立基本医疗保险待遇调整机制,逐步提高住院费用实际报销比例｡逐步扩大门诊特殊慢性病保障范围,将更多门诊费用较高的慢性病纳入医保支付｡探索将符合条件的老年人护理､康复护理､安宁疗护以及家庭病床项目,按规定逐步纳入基本医疗保险支付范围｡改革职工基本医疗保险个人账户,建立职工医疗保险门诊共济保障机制｡进一步完善居民医疗保险门诊统筹制度,逐步提高门诊保障水平｡

2.落实医疗保障待遇清单制度｡严格执行国家医疗保障待遇清单制度,认真落实基本制度､基本政策､基金支付项目和标准｡各县(市､区)未经批准不得出台超出清单授权范围的政策｡严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,避免过度保障和保障不足｡

3.完善大病保险和补充保险制度｡坚持大病保险承保机构“收支平衡､保本微利”原则,健全居民大病保险管理制度｡坚持职工补充医疗保险承保机构“自负盈亏､风险自担”原则,健全职工补充医疗保险管理制度｡稳步提高居民大病保险和职工补充医疗保险待遇水平,重点提高重特大疾病保障能力｡建立居民大病保险和职工补充医疗保险承办商业保险机构盈亏动态调节机制,完善考核评价体系,确保居民大病保险和职工补充医疗保险制度健康稳定运行与可持续发展｡

4.完善医疗救助制度｡建立完善医保部门与卫生健康､民政､农业农村､乡村振兴､退役军人､残联､红十字会等部门和单位的信息共享､医疗救助对象精准识别机制,厘清医疗救助职能职责,认真做好符合条件重点救助对象标识工作｡坚持按规定标准分类资助,将医疗救助资金纳入各级财政年度预算｡建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,做好因病致贫返贫风险监测｡建立依申请救助机制,对救助对象从按病种识别救助逐步过渡到以高额费用为重点识别救助,不断提高医疗救助托底保障水平｡

5.促进多层次医疗保障体系发展｡强化基本医疗保险､补充医疗保险与医疗救助三重保障功能,促进各类医疗保障互补衔接,建立公平适度､可持续的多层次医疗保障体系｡聚焦医保目录外合理医疗费用､罕见病用药保障等需求,积极发展普惠型商业健康保险､特殊药品健康保险等｡适时建立长期照护保险制度｡充分发挥医疗保障在医养结合中的助推作用,有效促进医疗保障和医养结合服务高质量协同发展｡鼓励社会慈善捐赠,支持医疗互助有序发展｡完善公务员医疗补助资金管理办法,提高资金使用效率｡完善罕见病用药保障机制｡

(二)坚持稳健可持续,健全筹资运行机制

6.完善筹资调整机制｡健全医疗保障基金多渠道筹资机制,均衡个人､用人单位､政府三方筹资缴费责任,城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府按规定补助相结合,职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳｡严格执行国家确定的职工医疗保险基准费率制度,合理规范､动态调整缴费基数和费率｡研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策｡完善财政对医疗救助投入机制,拓宽医疗救助筹资渠道｡

7.强化基金预算绩效和风险管理｡科学编制医疗保障基金收支预算,加强医疗保障基金征缴和稽核管理,建立收支平衡和合理结余机制｡完善医疗保障基金预算绩效评价机制,强化预算执行监督｡加强医疗保障基金中长期精算,建立医疗保障基金运行风险评估和预警机制｡

(三)坚持管用高效,完善医保支付机制

8.规范医保定点服务协议管理｡严格执行医保定点医药机构管理办法,完善医保定点服务协议,实施协议履行､行为规范､服务质量和费用控制考核评价,提高医疗保障基金支出绩效水平｡强化医保协议管理和考核结果运用,完善医保定点医药机构退出机制｡支持“互联网+医疗”等新服务模式发展｡

9.稳步推进医保支付方式改革｡建立健全按疾病诊断相关分组(DRG)付费为主,医疗康复和慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病等按人头､按病种付费的多元复合式医保支付方式｡健全医疗保障基金总额预算管理办法,完善紧密型城市医联体和紧密型县域医共体“一个总额付费”的医保管理制度｡加大医保支付方式改革对中医药的支持力度｡落实医养结合医疗机构支付政策和家庭医生医保签约服务包制度｡探索建立门诊特殊慢性病管理和慢性病诊疗绩效考核结果与付费挂钩制度,强化慢性病管理｡探索适合村级医保定点医疗机构的医保支付方式,做好乡镇行政区划和村级建制调整改革“后半篇”文章｡

(四)坚持严密有力,健全基金监管机制

10.健全医保基金监管体系｡健全医保基金监管制度体系和执法体系,明确监管机构,加强人员力量和技术运用｡理顺医保行政监管与经办协议管理关系,落实协议管理､费用监控､稽查审核､行政监管责任,强化内控制度建设｡完善医保基金跨部门联合监管机制,加强医保基金跨部门协同监管｡强化审计监督,加强社会监督｡

11.创新医疗保障基金监管方式｡推行“双随机､一公开”监督检查,建立和完善日常巡查､专项检查､重点检查､专家审查等多种形式相结合的监督检查制度｡2022年底前,在全市医保定点医药机构部署统一的业务管理核心信息系统,全面推进纳入医保支付范围的医疗费用､医疗服务行为数据标准化和透明化,建立与支付方式相适应的智能监管体系,全面实现事前提醒､事中预警､事后审核全链条监管｡全面建立信息强制披露制度,推动医保定点医药机构依法依规向社会公开医药费用､药品耗材采购价格､医疗服务价格､人均住院天数､次均住院费用等信息｡

12.加大打击欺诈骗保力度｡建立健全医保执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度,强化医保基金使用监督考核与追责问责｡建立医保定点医药机构､医药企业､医保医师护师药师､参保人员信用管理制度,实施守信联合激励和失信联合惩戒｡加强跨部门协同监管､联合执法和综合监管,健全打击欺诈骗保行政执法与刑事司法衔接机制,综合运用协议､行政､司法等手段,依法严厉打击欺诈骗保行为｡建立和完善政府购买服务制度,积极引入信息技术服务机构､会计师事务所､商业保险机构等第三方力量参与医疗保障基金监管｡完善欺诈骗保举报奖励制度,依据相关规定对举报人予以奖励,健全医疗保障社会监督激励机制｡

(五)坚持协同高效,推进医药服务供给侧改革

13.积极参与药品､医用耗材集中带量采购｡全面落实国家､省药械集中带量采购政策｡完善考核激励办法,引导医药机构采购和使用质优价廉的药品和医用耗材,对药械集中采购的货款资金流､订单信息流､货物物流实行“三流合一”综合管理｡持续推进以紧密型县域医共体为单位参与国家和省组织的带量采购工作,建立医共体内“统一采购账户､统一用药目录､统一采购配送､统一采购价格､统一支付货款”的采购模式｡推进医保基金与医药企业直接结算｡完善医保支付标准与集中采购价格协同机制,健全医保支付标准动态调整机制｡探索将医保定点社会办医疗机构､医保定点零售药店纳入带量采购范围｡

14.完善医疗服务价格动态调整机制｡按照“设置启动条件､评估触发实施､有升有降调价､医保支付衔接､跟踪监测考核”的基本路径,建立医疗服务价格动态调整机制,原则上每年调整不低于1次｡理顺各级各类医保定点医疗机构价格比价关系｡全面落实“互联网+”医疗服务价格政策｡健全药品价格常态化监管机制,完善医疗服务价格守信激励和失信惩戒机制,促进医保定点医药机构加强价格自律｡依法严肃查处医疗服务价格违法行为｡

15.增强医药服务可及性｡优化医疗资源布局,大力支持城市医联体､县域医共体､重点专科建设,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展,推动社会办医发展｡补齐护理､儿科､老年科､精神科等紧缺医疗服务短板｡建立药品使用监测机制,引导医保定点医疗机构优先配备使用医保药品､基本药物,进一步规范国家谈判药品使用范围｡建立门诊药品处方流转平台,推动医保定点零售药店逐步成为门诊患者用药保障的主渠道｡

16.促进医疗服务能力提升｡规范医疗机构和医务人员诊疗行为,完善医疗机构医保考核评价体系和处方点评制度,促进合理用药､检查,将评价结果与医保基金支付挂钩｡加强县域紧密型医共体建设,提升基层医保定点医疗机构服务能力,促进分级诊疗发展｡建立符合医疗行业特点的激励相容､灵活高效的公立医疗机构人事薪酬制度,严禁给医务人员及其科室设定创收指标,医务人员个人收入不得与药品､耗材､检验检查等收入挂钩｡

(六)坚持利民便民,提升公共服务能力

17.提升医保公共服务水平｡加强医疗保障公共服务标准化规范化建设,全面实现全市医疗保障一站式服务､一窗口办理､一单制结算｡做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续,积极参与推动部分医保经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”“跨省通办”｡推进高频政务服务事项全流程､全环节网上办理｡扩大跨省异地就医医保定点医疗机构覆盖范围,加快推进门诊费用跨省直接结算｡建立健全医疗保障系统行风建设长效机制,全面实施“好差评”制度｡

18.加快推进医保信息化建设｡全面完成国家､省医保信息化建设任务｡全面推动全市医疗卫生系统与国家､省医疗卫生系统互联互通､数据融合共享,全面推广使用医保电子凭证｡2022年底前全面建成全市标准统一､系统集成､上下联通､互融共享的医疗卫生共享大数据平台,在信息领域构建公共卫生服务体系､医疗服务体系､医疗保障体系､药品与耗材保障体系,为医保､医疗､医药“三医联动”改革提供信息技术支撑｡依托医疗卫生共享大数据平台,加快数字赋能,全面创新“互联网+医保+医疗+医药”综合便民利民保障服务,推动“三医”线上线下融合发展｡

19.加强医保经办服务能力建设｡按照国家､省部署,大力推进医保经办服务标准化建设,2022年底前实现全市医保标准化服务全覆盖,打造走在全省前列的线上线下服务品牌｡加强精细化管理,落实医保经办老龄化便捷服务｡推进医保经办服务下沉,结合基层便民服务体系建设,将医保服务事项纳入基层便民服务平台,实现经办服务市､县(市､区)､乡镇(街道)､村(社区)全覆盖｡政府合理安排财政预算,加强基层医保经办能力建设,为医保经办服务能力提升提供必要保障｡依托医疗卫生共享大数据平台,深入开展“互联网+”医保经办服务,医保定点医药机构逐步实现跨省异地就医直接结算｡加强医保定点医药机构医保管理服务体系和制度建设,提升医保政策执行水平｡

20.持续推进医保治理创新｡推进医保经办机构法人治理,探索建立乡镇(街道)､村(社区)医保网格化治理机制,完善社会力量参与医保经办服务制度｡加强跨区域医保管理合作,建立跨区域医保管理协作机制｡组建医保专家库,积极开展与高等院校､科研院所､医疗机构合作,聚焦医保堵点难点问题开展基础性研究,为推动医保事业高质量发展贡献遂宁智慧｡

三､组织保障

各县(市､区)党委､政府要把医保制度改革纳入保障和改善民生重点任务,把党的领导贯彻到医保改革发展全过程,加强组织领导,健全工作机制,压实工作责任,强化督导落实｡市医保局负责统筹推进全市医保制度改革,市直有关部门(单位)要各负其责､密切配合,切实增强医保､医疗､医药“三医联动”改革的整体性､系统性､协同性,主动做好医保政策解读和服务宣传,合理引导预期,确保改革目标如期实现｡推进改革中的重大事项要按程序及时向市委､市政府报告｡