(四川-遂宁)打击欺诈骗保之他山之石：又一批医院因医保违规被查处包括一些公立医院

发布日期:2019-12-26

太原市医疗保障局这次通报了一共12家医疗医疗，其中6家民营医疗机构，6家公立医疗机构。

新动向！公立医院也成医保严查目标

近日，据太原市医疗保障局消息，该市近期又通报了一批医院违规收取医保费用的案例，值得注意的是，这次通报了一共12家医疗医疗，其中6家民营医疗机构，6家公立医疗机构。

通报显示，六家被通报的民营医院分别为太原正脊堂中医医院、太原市糖尿病医院、山西天瑞康康复医院、太原宏济远中医医院、太原长城骨伤手外科医院、山西万峰医院，其违规金额从411万到2000元不等，合计480多万元。

而6家被通报的公立医院分别为太原市中心医院(三甲)、娄烦县人民医院、古交市中心医院、清徐县人民医院、阳曲县人民医院、太原市太航医院，违规金额从59万到8000元不等，合计119万余元。

而就在前不久，湖南省医保局下发文件，通报了近期打击欺诈骗保违法违规典型案例。在被通报的6个严重欺诈骗取典型案例中，湖南省医疗行业的一家龙头三甲医院赫然在列。经查，该医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度检查、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。目前，已经全部追回违规医保基金并处罚金共计3359.26万元。

实际上，早在2019年8月份，山东省医保局召开新闻通报会时曾透露一个新动向，据山东省医保局副局长郭际水表示，结合欺诈骗保违法行为的新趋势、新走向、新特点，山东决定在前期"风暴行动"的基础上，开展新一轮打击欺诈骗保专项行动。在查处对象上，由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构延伸；在查处手段上，由线下人工审核向线上智能监控延伸，促进医保基金监管工作向纵深发展，切实维护医保基金安全。

而对于医保查处对象的延伸，不仅仅是山东一地的做法，从全国多地的最新动态来看，医保严查对象由基层医疗机构、民营医疗机构向公立二级及三甲医疗机构已经逐步成为常态。

三大警示，医疗机构和医生们要注意！

四川一位民营医院院长向《看医界》透露，最近几年，从检察院的监察督察，到纪委、卫健委的行风建设，查得越来越严，很多医生也很烦目前这样的行业乱象，很烦这种收入模式，也很想摆脱，想通过正当的途径获得阳光收入。但是在现有医疗体系下不容易，都在刀口上舔血，特别是大型三甲医院，所以如果说医保局部的加严，对于医疗工作者来说，这样的工作很危险。

那么，现在超级医保局的铁腕手段，对于超级三甲医院进行公开通报，对医疗机构和医生们发出了怎样的警示呢？陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才向《看医界》坦言，有三大警示，提醒医院和医生们一定要注意了。

警示1：打击骗保不仅仅是民营医院，公立医院也纳入打击重点，而且问题也不少。

长期以来，在骗保问题上，有一种误区，特别是公立医院管理者和医务人员总认为自己做的很好，没有问题，然而不查不知道一查吓一跳，问题真不少，重点在收费、诊疗的合理性方面。

警示2：切实提高认识，树立法治意识。

长期以来，我们的医院、医生已经习以为常，把很多本来不规范的医疗行为当做正常，对医保资金是救命治病的民生资金缺乏应有的认识，甚至一些医院管理者把能够收治更多病人，拿到更多医保补助当做政绩，在医疗行为规范化方面不重视不努力，如今到了铁腕医保局管控时代，医院应该改变观念了。特别要知道，违反规定获得医保基金是违法行为，可能受到刑法制裁。

警示3：医疗管理必将越来越规范，医疗机构、医生必须积极主动去适应去改变。

当前，医疗保险信息化正在积极推进，医保管理正在从管医院到管医生转变，下一步，疾病、手术、药品、卫材四大编码系统正在建立，医疗机构、医生、护士、药剂人员，医疗保险经办机构和经办人员编码正在建立，今后，医疗保险信息化管理将迈上新台阶，未来，医疗保险监管将由管结果变为管过程，谁违规就直接限制谁的行为，再进一步，健三角(医保、医院、医生)将成为可能，医生必须为自己的行为负责，也就是未来，医保为医院付费将变成医保为医生付费，因此医生必须提高水平，改进服务，规范行为，方可得到更多医保资金支持，也就获得更多利益。

附：太原市医疗保障局关于定点医药机构违法违规行为通报

一、民营医疗机构

1.太原正脊堂中医医院：存在过度医疗，多申报一次性输液器结算费用，购入中药无税票及随货同行票据申报医保结算费用等行为，涉及医保基金685015.5元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(十七)(四)款；第三章违约责任第(四十七)款的有关规定，扣除医保基金本金685015.5元，5倍违约金3425077.5元，合计4110093元。

2.太原市糖尿病医院：存在超标准收费的行为，涉及医保基金91826元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(十二)、(十六)款的有关规定，扣除医保基金本金91826元，5倍违约金459130元，合计550956元。

3.山西天瑞康康复医院：存在系列化验收费，未按计价单位收费，分解收费，不符合入院指征收住院等行为，涉及医保基金23622.53元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条(十五)款的有关规定，扣除医保基金本金23622.53元，5倍违约金118112.65元，合计141735.18元。

4.太原宏济远中医医院：存在违反物价规定收费，重复收费，无理疗单收费，超限用药等行为，涉及医保基金7136.62元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(七)、(十二)、(十六)款的有关规定，扣除医保基金本金7136.62元，5倍违约金35683.1元，合计42819.72元。

5.太原长城骨伤手外科医院：存在超限用药，多计费等行为，涉及医保基金3548元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(七)、(十七)款的有关规定，扣除医保基金本金3548元，5倍违约金17740元，合计21288元。

6.山西万峰医院：存在多收费的行为，涉及医保基金435元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(十七)款的有关规定，扣除医保基金本金435元，5倍违约金2175元，合计2610元。

二、公立医疗机构

1.太原市中心医院：存在分解收费，未严格遵循会诊规程提供医疗服务收费，申报非市定点机构外检费用等行为，涉及医保基金99842元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(十二)、(二十一)款的有关规定，扣除医保基金本金99842元，5倍违约金499210元，合计599052元。

2.娄烦县人民医院：存在收费与病情不符，超限用药，无医嘱、无治疗单收取费用等行为，涉及医保基金54256.58元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(七)、(十七)、(十二)款的有关规定，扣除医保基金本金54256.58元，5倍违约金271282.9元，合计325539.48元。

3.古交市中心医院：存在过度治疗，无医嘱、无理疗单、无报告单收费，未按计价单位收费、多计费，超限用药等行为，涉及医保基金24176.88元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(四)、(七)(十二)款的有关规定，扣除医保基金本金24176.88元，5倍违约金120884.40元，合计145061.28元。

4.清徐县人民医院：存在超限用药，重复收费，无治疗单、会诊单收取费用等行为，涉及医保基金19410.53元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(七)、(十二)款的有关规定，扣除医保基金本金19410.53元，5倍违约金97052.65元，合计116463.18元。

5.阳曲县人民医院：存在超限用药的行为，涉及医保基金1755元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(七)款的有关规定，扣除医保基金本金1755元，5倍违约金8775元，合计10530元。

6.太原市太航医院：存在用药与病情不符，无医嘱、无理疗单收取费用等行为，涉及医保基金1467.28元。根据"2019-2020年度太原市基本医疗保险定点医院医疗服务协议书"第七章违约责任第九十八条第(四)、(十二)款的有关规定，扣除医保基金本金1467.28元，5倍违约金7336.4元，合计8803.68元。