(四川-遂宁)村民酒后骑车摔伤谎称在屋顶翻瓦摔伤伪造医保资料涉嫌骗取医保基金被查处市医保局公布一批打击欺诈骗保典型违规案例查处情况

发布日期:2020-04-26

医保基金是老百姓的"保命钱"，但个别医疗机构、药店通过各种方式骗取医保基金，危害参保人员"保命钱"的安全。2019年2月市医保局成立以来，在全市范围内开展了以查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金违法违规行为为重点的专项治理活动，有力保障了全市医保基金安全。

4月16日，市医保局向社会公开一批"打击欺诈骗保"典型违规案例查处情况，记者梳理发现，这批案件涉及伪造受伤经过、提供虚假资料等，具有一定的警示教育意义。

案例1：

2019年3月，市医保局接到举报转办件，船山区某镇中心卫生院存在不合理检查、虚假住院、虚记费用、分解住院等违规问题。

经市医保局调查核实，该院存在不合理用药、不合理治疗的行为涉及费用16288.03元，存在诊断依据明显不充分、主诉、现病史、诊断及治疗明显不一致的行为涉及费用2914.95元，存在不合理检查、虚假住院、虚记费用的行为涉及费用4698.08元，存在进销存台账未做到账账相符、账实相符的行为涉及费用7599.82元，存在分解住院行为涉及费用62652.43元，船山区医保局按协议相关规定对该医院予以扣处违规费用214326.93元。同时暂停该院碎石科医保服务业务3个月。

案例2：

村民酒后骑车摔伤

联合伪造医保资料涉嫌骗保

2019年5月16日，遂宁市安居区医保局接到省委第四巡视组交办信访事项反映，安居区西眉镇某村村干部出具虚假证明帮助该村村民何某骗取医疗保险资金。

经安居区医保局调查核实，2018年4月18日，何某在安居区某乡邓某某家干活，中午喝了酒后骑电动车回家路上摔伤。当日，何某被送往遂宁市中医院住院治疗，总共用去医疗费用16999.58元，基本医疗报销6985.82元。但何某出具的外伤核查表上填写的受伤原因为"在屋顶翻瓦不小心从房顶摔下来受伤"，外伤核查表上村委会和镇政府签署了"情况属实"意见，相关人员涉嫌伪造医保资料骗取医保基金。目前，此案已被移交公安机关调查处理。

案例3：

河东某连锁药店违规

被扣处违约金2.3万余元

2019年9月，遂宁市医保局接群众举报，遂宁市河东新区某连锁药店存在违规情况。经市医保局转市医保中心调查核实，该药店存在上传的刷卡购药药品明细与参保人实际购药药品明细不一致、刷卡销售副食品等违规情况。

依据医保协议，市医保中心对该药店给予拒付违规费用4645.5元，并按违规金额5倍予以扣处违约金23227.5元的处理。

案例4：

医师患者伪造病历

分别受到相应处罚

2019年1月5日，大英县医保局接到大英县卫健局《关于通报大英某医院违法违规医疗行为的函》文件，告知大英某民营医院存在任用非卫生技术人员从事卫生技术工作，以及该单位医务人员陈某某、杨某某、李某某、王某等人存在伪造病历违法违规的行为。

2019年5月21日经大英县医保局调查核实，患者郭某某住院病历存在医务人员伪造违规行为。根据相关规定，暂停陈某某医保医师资格8个月，对其患者郭某某本次住院期间(2018年6月1日-2018年6月2日)医保报销费用1000元医保不予支付，同时降低该医院2019年医保总额。

案例5：

射洪一卫生院骗报

定点医保服务资格被"叫停"

2019年2月，射洪市医保局接群众举报，反映该市某镇卫生院存在欺诈骗保行为。

经射洪市医保局核查，该院存在虚记诊疗项目和费用、分解住院行为、套取一般诊疗费、未按诊疗规范要求进行诊疗活动等违法行为，共涉及医保基金901.42元。射洪市医保局依据相关规定，对该院予以拒付违规费用，并按违规金额5倍予以扣处违约金4507.1元。同时暂停该院定点医保服务资格30天，暂停相关医生医保资格30天。