(四川-遂宁)市医保局列出医疗机构内外勾结欺诈骗保问题清单严惩13类欺诈骗保行为

发布日期:2020-06-22

6月19日，记者从遂宁市医疗保障局了解到，根据中央纪委和省纪委、市纪委统一部署，为确保医保基金安全，严厉打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，遂宁市医疗保障局从今年4月起，在全市集中开展打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动，并开出"市定点医疗机构内外勾结的欺诈骗保自查自纠问题清单"，向全市定点医院为参保人员提供虚假发票、虚构医药服务，伪造、变造医疗文书和票据，伪造或变造财务票据凭证等13类欺诈骗保行为亮"红灯"，严惩各类欺诈骗保行为，维护群众救命钱的安全。

一、治理范围

全市范围内医保定点医疗机构。

二、治理内容

医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。包括医疗机构内部与社会犯罪团伙(个人)勾结、与经办机构勾结、与患者勾结等骗保行为。

三、工作措施

全市各级医保部门牵头，会同卫生健康部门，结合2020年医保基金监管工作安排，利用4月打击欺诈骗保集中宣传月所营造的舆论氛围，以全覆盖监督检查与重点抽查相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与内控管理相结合，市、县(市、区)联动，分级负责，有针对性地开展专项抽查、复查，共同治理医疗机构内外勾结欺诈骗保行为。抽查、复查工作要采取实地走访、听取汇报、调阅相关文件、查验流程环节、核对财务账目、重点线索追踪等形式，利用智能监控审核系统和大数据技术筛查分析，对发现的违规情况进行追踪核查。

市、县(市、区)卫生健康部门要结合《遂宁市医疗机构不良执业行为记分管理办法(2020年版)》《遂宁市医务人员不良执业行为记分管理办法(2020年版)》，严格规范定点医疗机构及医务人员医疗行为，加强医疗机构内控管理。

四、进度安排

(一)自查自纠阶段(2020年6月30日前)。各级医保部门组织统筹区内的医保经办机构梳理廉政风险防控点。各县(市、区)医保局会同卫生健康局要组织统筹区内所有定点医疗机构，对照问题清单开展自查自纠和整改落实(相关数据起止时间为2018年1月1日—2020年5月31日)。自查自纠结束后，定点医疗机构需向辖区医保部门和卫生健康部门书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。

(二)抽查复查阶段(2020年11月15日前)。根据自查自纠工作开展情况以及其他线索反映情况，医保部门、卫生健康部门将组成联合调查组，视情况邀请市审计局、市市场监管局参与，对全市医保定点三级医疗机构和市本级所有民营医疗机构进行全面复查，对三级以下医保定点医疗机构进行抽查。各县(市、区)医保局需按照本方案要求细化措施，认真开展对辖地内各级医疗机构的检查、抽查和复查工作。对在省、市联合调查组抽查复查时发现自查自纠不到位、存在内外勾结骗取医疗保障基金并且整改不到位的情况，将依法从严定格处理，并公开曝光。

(三)总结报告阶段(2020年11月20日前)。各县(市、区)医保局、卫生健康局要对整体工作开展情况进行总结，并将总结报告于2020年10月30日前分别报市医保局和市卫生健康委。市医保局将于2020年11月20日前向省医保局和市纪委监委报送全市工作开展情况。

为配合此次专项整治行动推进，遂宁市医保局开出"市定点医疗机构内外勾结的欺诈骗保自查自纠问题清单"，对包括虚构医药服务，伪造、变造医疗文书和票据，伪造、变造财务票据凭证，伪造等10种情况，以及为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续、违反规定支付医疗保障费用、经办机构工作人员参与欺诈骗取医保基金等行为等3类存在于经办机构的骗保行为均在这份"清单"内，方便各定点医疗机构进行自查自纠和整改落实。