(四川-遂宁)市医保局以三个三硬核举措守好群众救命钱

发布日期:2021-11-12

(一)“三大行动”狠刹行业歪风

开展“问题清零”行动，对3家违规定点医疗机构未执行落实的存量问题起底清零，追回医保本金及违约金3183.96万元。

开展“线索挖根”行动，全面梳理审计、自查发现的违规报销限制性用药、重复收费等问题线索，查处二级以下定点医疗机构146家，追回医保基金和扣处违约金408.09万元。

开展“三假整治”行动，深入推进以打击“假病人”“假病情”“假票据”欺诈骗保等问题为主的医疗卫生行业领域突出问题系统治理工作。对全市定点医疗机构使用医保基金行为进行再规范，敦促其对医保基金使用情况进行全面自查，130家定点医疗机构主动退回违规使用医保基金837.52万元。

截至10月31日，全市共发现违规违约定点医药机构278家，追回医保基金和处违约金5330.20万元，公开曝光违规典型案例111件，形成了有力震慑。

(二)“三大联动”织密监管网络

部门联动直管。加强与公安、市场监管、审计等部门协同联动，建立“行政刑事衔接工作机制”，创新做法被省医保局通报表扬。全年，违法案件线索移交公安部门9件。

社会联动共管。建立医保基金社会监督员机制，面向社会公开选聘医保基金社会监督员10名，对全市医保定点医药机构、参保人、医保经办机构及其工作人员使用医保基金行为进行日常监督，扫除监管盲区。建立投诉举报奖励办法，及时兑现3起属实举报奖金，鼓舞群众参与监督热情。

区域联动合管。联手重庆市潼南区、铜梁区，签署《遂潼(铜)一体化医保基金协作监管制度》《遂潼(铜)一体化重大案情通报制度》，三方互通互报重大案件线索，经验做法被省委办公厅《每日要情》刊发。积极参与川渝两地联合监管行动，查出涉嫌违规使用医保基金412万元。

(三)“三大改革”抓牢源头控制

推进DRG付费省级试点改革。组织专家收集住院结算病例149.99万例，在科学核算医疗成本基础上，成功将138.52万例病例分入588个DRG病组，将按项目付费转变为按疾病诊断相关分组付费。自今年六月模拟付费以来，统筹基金增长率同比下降11.37%，平均住院天数增长率同比下降2.8%，总费用增长率同比下降10%，次均住院费用增长率同比下降6%，个人自费增长率同比下降8.6%。

推进智能场景监管省级试点改革。对市本级12家二级以上医疗机构建立医保智能监控系统，实时监控诊疗行为。截至目前，共发现违规数据33998条，直接拒付基金80.21万元，住院率平均下降14.29%，医保报销减少2282万余元。

推进落实药品耗材集中采购改革。全力推动国家集采药品和省际联盟集采药品在遂落地，目前，全市执行国家集采药品达218个品种，“八省二区”联盟集采药品达34个品种，中选产品价格平均降幅达53%，预计全年可减少群众用药负担5800万元。