(四川-遂宁)遂宁市医疗保障局全面加强医保基金智能化监管

发布日期:2022-11-07

为全面提高遂宁医保基金监管效率、提升监管质效、优化人力资源、降低廉政风险，遂宁市医疗保障局主动作为，积极向省医保局争取试点，争取市委市政府支持，陆续开展了“智能场景监控系统(医保基金智能稽核监管系统)”、DRG医保支付方式改革等一系列重要医保智能化监管项目建设，取得了明显的监管成效。2022年遂宁在此基础上，进一步全面加强对医保基金的智能化监管。

(一)以“智能场景监控系统”为依托强化事前监管。市本级“智能场景监控系统”省级试点投入使用以来，通过分析2021年全年项目试点执行情况，同比对照2019年有关数据，12家试点医院住院率平均下降18.58%，最高下降70.43%；医保报销减少2754万元。其中4家公立医院住院率平均下降18.72%，最高下降25.83%；医保报销减少2631万元。8家私立医院住院率平均下降18.51%，最高下降73.43%；医保报销减少123万元。对医疗机构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题形成了较大震慑，效果十分明显。2022年，遂宁继续对此项目拓展扩面，目前安居区已完成辖地部署，正式接入部分医院投入使用；船山区也已完成前期调研，正在按程序比选项目实施单位。

(二)以“DRG支付方式改革”为契机强化事中预判。遂宁于2020年被省医保局确定为全省按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点城市，并于2022年1月起，对全市160多家有住院业务的医院，实施了DRG实际付费。目前全市三级医疗机构平均住院费用由2021年11081.88元下降为10633.50元，下降了4.2%；全市二级医疗机构平均住院费由2021年的5659.30元下降至5309.72元，下降了6.5%。2022年1─６月，全市169家DRG付费医疗机构普通疾病住院结算209164人次，结算病历209164份，入组病历202350份，入组率99.9%，使用病组580个，DRG实际付费66500万元，与按项目付费相比减少3450.18万元。DRG付费改革工作开展也使群众受益明显。下一步遂宁将继续建设“DRG监管项目”，用分组器对医疗机构上传分组进行违规预判，实现事中监管成效。

(三)以“核心数据监管运用”为根本强化数据安全。智能监管的核心在于医保数据。确保医保数据的干净、安全和真实是一切信息化运用的基础。在2019年，我局就积极开展数据系统的安全测试、数据硬件的安全设备补充、数据库清洗、分离和移库等工作。连续两年对“金保系统”及其子系统开展等保2.0三级测评和整改，取得公安部和网信办的认证证书。同时于2020年8月，正式完成与市人社局的数据分离工作，并开始对全市20年来的医保数据进行清洗。持续开展系统贯标工作，清除地方编码和临时编码，确保医保编码完整和唯一性。开展医保骨干网络建设，摆脱对原各地不稳定专线的路径依赖。同时为应对复杂的国际斗争形势，我局对原数据库系统进行去“IOE化”(即小型机去IBM、数据库去ORACLE、存储设备去EMC化)，将核心数据库移步到医保核心骨干网络上，保障了国家核心数据的安全性。